2014等级医院中医住院病历质量评分细则.docVIP

等级医院中医住院病历质量评分细则 科室： 病人姓名： 住院号： 序号 评价项目 标准分 评 价 标 准 评价方法及扣分 扣分及扣分内容 住院病案 100分 1 一般项目 1 一般项目填写齐全、准确，楣栏无漏项。 每缺1项、错填1项扣0.1分。 2 病案首页 2 1.病案首页填写齐全、准确、规范。 2.各级医师必须亲自签字，签字齐全，清楚，不能代签。 3.诊断准确、规范，与入院记录保持一致。 1.每缺1项、错填1项扣0.2分。 2.各级医师签名不齐全、不清楚每1项扣0.5分。 3.诊断不准确、规范每1项扣0.5分，与入院记录不一致，扣1分。 3 出院记录或死亡记 录 2 内容完整、准确、规定时间内完成，能反映患者入出院诊断、住院期间诊疗经过、出院（死亡）时情况、出院医嘱等。 内容不完整、不准确扣1分，不能反映患者住院诊疗经过，出院时情况，出院医嘱每缺1项扣1分。 4 入院记录 1 一般项目填写完整，准确。 缺1项扣0.2分。 3 主诉原则20字以内，规范正确、重点突出、简明扼要，能反映疾病特征，能导致第一诊断。 不规范扣2分，不简明扣1分，不能导致第一诊断不得分。 8 现病史：要求围绕主诉，记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写，并结合中医