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名师培养对象申报表 申 报 类 别 所在学校名称 大杨学区小学 教育行政主管部门 姓 名 任教学段及学科 现专业技术职务 二O一四年九月 姓 名 性别 民族 2寸 免冠 标准 相片 出生年月 年龄 籍贯 何时参加何 党 派 健康状况 参加工作时 间 教龄 现专业技术职务 任职时间 最后学历 毕业时间 毕业学校 专业 何时获得何学位 专科 所在学校及 联系电话、邮编 所在学校是否为 农村中小学 家庭地址及电话、邮编 现任教的主要年级、 课程及专长 担（兼）任党政职务及主要社会兼职 何时何地受何表彰奖励 参加何学术团体、 任何职务 主要学历及工作经历（包括学历进修经历） 自何年月 至何年月 在何地、何学校、何单位任何职（或学习） 证明人