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妇产科患者护理质量评价标准（100分 试行版） 科室： 检查时间： 检查人： 分数： 类别 项目 检查标准 检查及扣分方法 扣分 扣分原因 身份 识别 制度 5分 培训 科室有身份识别制度的培训，要求护士掌握在各项诊疗活动前患者身份核查制度内容。 查看培训记录，提问护士身份核查内容，一项不符扣0.1分 诊疗活动 在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食及有创操作前，至少同时使用两种或两种以上患者识别方法。不得仅以房号作为识别依据，对能有效沟通的患者，实行双向核对法即要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。 输血核查 输血患者身份识别：采用“患者家属及陪护亲友”、“ 腕带”识别。根据医嘱，输血及血液制品的申请单，病房护士需经二人核对患者姓名、病案号并与患者核实后方可抽血配型。 输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型(含Rh因子)，无误后方可输入。 现场查看护士身份识别方法的执行情况，一项不符扣0.1分 转科核查 急诊科、病房之间的患者身份识别：1.患者出急诊科进入病房，由急诊科人员、病房值班护士共同确认患者身份并双签名于“科室转科记录单”中。2.危重病人有专人护送，有转运交接程序和记录；使用的抢救用具、器械运作良好。 现场查看转科流程及转科记录，身份识别流程错误扣0.1分，记录不全扣0.2分 医嘱 制度 4分 培训 科室有医嘱制度，医嘱核对制度及处理流程的培训，护士掌握培训医嘱制度的内容及流程 查看培训记录，提问护士，一项不符扣0.2分 口头医嘱 护士只有在抢救或手术中执行口头医嘱，紧急情况下医生下达口头医嘱后，护士复述一遍， 保留空安瓿。 提问护士口头医嘱执行流程，回答不全扣0.2分，不会扣0.3分 模糊医嘱 护士接医嘱后，认真阅读及查对，对模糊医嘱，必须查清后方可执行。医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈嘱后备药 3.有预防各种并发症的护理措施，无因护理不当引起的并发症，如压疮、肺炎、感染等。做好压疮预防护理，护理措施妥当，对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录，有高危风险的患者标识醒目，护理措施到位。 4.患者个人卫生良好，三短?（头发、胡须、指（趾）甲短，有特殊要求者除外）、六洁（口腔、指（趾）甲、会阴、头发、皮肤、床单位清洁）、四到床头（热水、饮食、便器、药物）;接触患者导线、电极等洁净；无脱落、扭曲、受压。? 5.患者体位与病?情相符，各种管道通畅，标识?清楚，做好固定、清洁、观察引流液颜色、 性质及量，记录正确，倾倒引流物及时；按要求更换，留置?针的使用符合要求，有时间、签名；中心静脉置管、PICC置?管的贴膜及时更换，并有更换?时间标识及签字?。 现场查看，一项不符扣0.1分 病情观察 1.按照分级护理要求定时巡视患者，根据本专科疾病护理常规要求观察病情. 2.责任护士对患者八知道：①姓名②诊断③主要病情④心理状况⑤治疗⑥饮食、睡眠及排泄⑦护理措施⑧潜在危险及预防措施。 3.做好患者宣教工作，采集各种标本及完善各项检查。知道检查的目的、配合方法、注意事项（血糖、B超、内镜、影像、介入等）。 4.完善护理措施；管道、伤口情况；用药观察；生理需要；病房环境、床单元；患者呼叫时护士能及时应答并有效处理。保护患者隐私，暴露患者的操作需有遮挡。 5.输液通畅，用药及时、准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符，患者能按时服用药物， 发药到床头，看服到口，病人了解主要用药的名称、作用及所用药物的注意事项。 6.围手术期护理规范，知道术前、术中、术后各项治疗护理的目的、注意事项、配合方法，做好患者术后护理及功能煅炼 7.一级护理患者根据病情制定护理护理计划，体现科学性、合理性、可实施性，措施到位。 8. 执行各项操作均需履行告知义务，与患者保持有效的沟通 现场查看，一项不符扣0.1分，无护理计划单扣0.2分，护理计划不合理扣0.2分 出院护理 填写出院登记本，告知患者出院流程，协助患者办理出院手续，做好出院指导及特殊护理指导（出院时病人及家属掌握回家后照顾病人应注意的事项，出院时病人及家属知道下次来复诊的日期，并知道需要进行再次医治的指征和途径），床单位进行总末消毒处理。 现场查看，一项不符扣0.1分 合理排班 1.根据临床需要，合理调整排班方式，减少交接班次数，班次安排符合护理工作连续性，体现责任制。 2. 护士分层合理，体现责任护士能