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附 浙江省 现场检查申 申请企业名称： 　　　 （章） 申 请 日 期： 　　　年 　　 月 　 日 受 理 部 门： 　　　　　　　　　 受 理 日 期： 　　 年 　 月　 　 日  填报说明 浙江省兽药GSP现场检查申请书 企业名称 桐乡市乌镇汇牧兽药经营部 地 址 乌镇汽车站西侧 邮政编码 314501 经 营 方 式 批零兼营 经 营 范 围 处方药和非处方药；化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、中成药、中药饮片、饲料添加剂。 经 济 性 质 个体 开办时间 2003年 职工总数 3 年平均 销售额 （万元） 8万 法定代表 （企业负责人） 周新宝 学历/技术职称 专科 电　话 质量负责人 周新宝 学历/技术职称 专科 电　话 联 系 人 周新宝 电　话传　真 企 业 基 本 情 况 （可附页） 我经营部为已申请注册十年的兽药经营部，企业负责人：周新宝，企业性质：个体；注册地址：乌镇汽车站西侧，营业面积64.6平方米，与经营规模相适应。营业用货架、柜台齐全，销售柜组的各类标志醒目、整洁，生活区与生活办公都做到了有效隔离，避免了对药品质量产生的不良影响，符合GSP规定。经营范围：处方药和非处方药；化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、中成药、中药饮片、饲料添加剂。我经营部负责人用心学习GSP的相关要求，一直以GSP为准则，遵循“管理规范、品质保证、服务周到、信誉优良”的质量方针，建立了包括组织结构、职责制度、过程管理和设施设备等方面的质量管理体系，目前已配备相当数目的兽药品种。现有员工3人，其中质量负责人1名，仓库人员1名，营业人员1名。为了保证药品质量与用药安全有效，我经营部配备了符合《兽药经营质量管理规范》（兽药GSP）的要求的人员。 兽医行政管理部门受理意见 受理意见： 年 月 日（公章） 现场检查结论 检查结论： 检查组长签名： 年 月 日 注：1. 经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。 2. 经营范围系指兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品兽用生物制品等。 3. 经济性质系指国有企业、外资企业、私营企业、个人独资企业、个体工商户。 附 企业人员情况一览表 填报单位：（盖章） 填报日期： 序号 姓名 职务/岗位 所学 专业 学历 技术 职称 备注 1 周新宝 质量负责人 畜牧兽医 大科 动物疫病防治员乡村兽医 2 丁建明 仓库人员 畜牧兽医 中专 动物疫病防治员 乡村兽医 3 丁炳煜 营业人员 畜牧兽医 中专 兽医防治员 宠物医师 注：1. 填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。 2. 质量负责人、质量管理人员、验收人员、养护人员等应在职务/岗位一栏中注明。附 附 经营场所布局图 仓库布局图 附 企业经营设施、设备情况表填报单位：（盖章） 填报日期： 营业场所及辅助、办公用房 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 兽药储存用仓库 仓库面积 备注 仓库 总面积 冷库积 阴凉库面积 常温库 面积 特殊管理兽药专库面积 设施、设备 货架、柜台 备注 避光、通风、照明 控制温度、湿度 防尘、防潮、防霉、防污染 防虫、防鼠、防鸟 其他 运输用车辆和设备 运输用车辆 符合兽药特性 要求的设备 车型： 数量： 车型： 数量： 说明：1. 根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无”。 2. 表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米 3. “营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。 附兽药GSP现场报告 企业名称 经营地址 负责人 电　话 申请检查范围 经营场所、仓库、设施、设备，人员