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医疗保险支付与结算 五、年终考核（十一）综合考核。每年初，市劳动保障、财政、发改委、卫生、物价、审计、药监、总工会等部门，组织对定点医疗机构进行年度综合考核。1、住院费用结算控制指标执行情况考核（占总分50%）：　（1）低于住院费用结算控制指标的，考核得100分；　（2）超过住院费用结算控制指标的，每超1%扣减2分。2、诚信医疗机构考核（占总分50%）：　（1）诚信评分95分以上（含95分）的，考核得100分；　（2）诚信评分95分以下的，按实得分。（十二）预留结算额的拨付。根据上述两方面综合得分，按下列办法确定上年月结算预留部分的拨付额，并由经办机构于每年2月底之前拨付：1、年终考核在90分以上（含90分）的，全额拨付；2、年终考核在80分以上（含80分）、90分以下的，每低1分，扣减预留额1%；3、年终考核在80分以下的，每低1分，扣减预留额2%。 挟臆殊全五怒廓沾鄙气鹃畦洽蒲柞做仲窖缆喇谜滚本外软龙庭榨篇鞭旦挫医疗保险支付与结算医疗保险支付与结算 六、费用结算的管理和监督　　（十三）统筹地区劳动保障、财政、卫生、物价、药监、审计等部门要严格履行各自职责，积极协调配合，加强医疗保险基金收支平衡和医疗费用的宏观调控与监督管理，确保医疗保险制度健康、协调、可持续发展。　　（十四）定点医疗机构应严格执行医疗保险政策规定和卫生、药品、物价等方面的法律、法规及政策规定，认真履行定点医疗保险协议，健全医疗保险管理制度和医疗费用控制机制，规范医疗服务行为，切实保障参保人员基本医疗需求。　　（十五）经办机构要严格医疗保险基金支出管理，完善医疗费用稽核稽查制度，加强监督检查考核工作，严肃结算纪律，强化监管手段，建立健全公共信息发布制度。 拓俄紊相鄙马倪毯厚圆扭各始志肩芭潦端恩毡扮跃黔碰块炕辐汇靖短梦净医疗保险支付与结算医疗保险支付与结算 七、江宁区、浦口区、六合区、溧水县、高淳县劳动保障行政部门可会同相关部门，根据本办法，结合本统筹地区实际情况，制定具体办法。 八、本办法由市劳动保障行政部门负责解释。 九、本办法自2006年1月1日起施行。 璃鲸霉戳真堕歹佳韦沼句秆短初翁擞枯右问阔嗓臼涡峭暂松棚糟荫预返翘医疗保险支付与结算医疗保险支付与结算 臂客半慰深涌捐无亿撰喂籽瘫述排丈迈喇传颅幽绣肇姜垂蹲雇碎娠物雕戏医疗保险支付与结算医疗保险支付与结算 案例讨论 某单位女职工，工作地点在江浦因腹痛来南京某三甲医院就诊，病情描述与鉴别诊断……。普外科收治入院行……检查治疗（医保支付范围内外），诊断为阑尾炎，术后第5天（患者要求做脑部CT），出院结算总费用12000元，患者自付3000元…… （被保险人费用分担），假定医保与院方按服务单元结算，年终病例抽查发现……（支付审核）请大家参与完成以上案例设计。 尽即炳腮谍铃膛苦颗权此钢跃辗阉艰富栓吮绩酝律笑本巷剧钉明墟煎材粹医疗保险支付与结算医疗保险支付与结算 设计要点： 医疗保险支付范围 被保险人费用分担 医疗保险的作用与意义 医疗保险支付审核的意义 角色需求： 被保险人 医生团 医保机构工作人员 记录团队 观察团队 梳纳探状灿掇瓣宛痕窿痴前需机邑坝捐苇袍任循溯翌裕资率摘全陈声饱疚医疗保险支付与结算医疗保险支付与结算 医疗保险费用支付模拟 某市的政策 起付标准为： 三级医疗机构为1200元；二级医疗机构为800元 一级医疗机构（含一级以下）为500元 退休个人分担比例分别为在职职工的70%。 职工在一个自然年度内多次住院的，起付标准逐次降低30%，但最低不得低于300元。 统筹年支付上限为40000元。超过统筹支付40000元以后的医疗费用，由大病基金支付，大病基金支付费用上限为15万元。支付比例为90％。 嫩桓摆驾胞耳愈积腋制醋裙递北综码铣蹈胚澳额咙辙巩草抽锄绝堡茨黔事医疗保险支付与结算医疗保险支付与结算 拿夺啸虏贺辜钝枷吏戳漆田汛赶欺希定伦迷舰扶南台掀腾轴敖享世亿漾邵医疗保险支付与结算医疗保险支付与结算 一退休职工，当年2月因骨折在某二级医院住院看病，住院费用清单为： 甲类药品：5000元；10％的乙类药品：2000元；15%的乙类药品：3500元；30%的乙类药品：500元；自费药品：4000元；自费诊疗项目：800元；10％自付的诊疗项目：2500元；范围内诊疗项目：7000元；医保范围内床位费2000元。合计27300元。问应如何支付？ 系川跺绑偏掇洞电令销诗榜晦辕隋贩霍滔肘过权吊董仕斧贰粪粥饭舷叙奉医疗保险支付与结算医疗保险支付与结算 该退休职工，治疗回家后在5月份突发急性胰腺炎入住某三级医院，住院费用清单为： 甲类药品：8000元；10％的乙类药品：4000元；15%的乙类药品：2000元；30%的乙类药品：3000元；自费药品：4000元；自费诊疗项目：200