《药品零售企业筹建申请表》.doc

编号： 药品零售企业筹建申请书 拟办企业名称 沁县荣海大药房有限公司 申请人须知 1、申请前应阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》并告知申请人享有的权利和履行的义务。 2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。 3、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。 4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。 5、申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格或签字。 6、本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。 申请时间： 2014年 12月 19日 长治市食品药品监督管理局制 药品零售企业筹建提交的材料、证件 序号 材料名称 1 药品零售企业筹建申请书 2 拟办企业所在地食品药品监督管理局意见 3 开办药品零售企业可行性方案（人员、场所、设施设备、保证药品质量的管理制度、岗位操作规程、经济能力、收益预测、投资环境） 4 拟办企业名称、注册地址、仓库地址、经营药品的范围 5 拟办企业法定代表人、负责人、质量负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形的申明 6 拟办企业人员花名册及人员的身份证、学历证、职称