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首 次 病 程 2012-2-5 8：30 患者，金玉和，男，72岁，满族，北京人，主因“咳嗽、咳痰五天，发热1天”收入院。 一、病例特点： 1、患者为老年男性，急性起病。 2、患者五天前，因受凉后出现咳嗽、咳痰、呼吸急促，咳嗽呈持续性，痰液较稠，为深黄色，痰量多，患者无力咳出，家属自行用吸管和注射器抽出，口服药物治疗（具体不详），效果欠佳，今日上午八时许，因面色发红，呼吸急促，呼之不应，急来我院，门诊以“坠积性肺炎，感染性休克，脑干出血血肿清除术后、2型糖尿病”收入院。发病以来，精神差，食欲差，平素大便一周一次，干结；小便正常。 患“糖尿病”17年，胰岛素注射液早18U、晚15U，餐前15分钟皮下注射，血糖控制尚可；患“高血压”10年，最高达190/130mmHg，未正规治疗；患“高脂血症”10年，平素口服辛伐他丁；四年前（2009年12月30号）因右侧肢体无力在海淀医院诊断脑血栓，住院治疗（具体不详）后好转出院；三年前（2010年6月14号）因脑干出血在北大人民医院行开颅术，取出瘀血大约75ml左右后，病人呈睁眼昏迷状态，因呼吸困难行气管切开术留置气管插管带管至今，并留置胃管鼻伺饮食，长期卧床，需专人照料。近两年来患者反复咳嗽、咳痰、发热，肺部经常感染，未规律治疗；患“继发性癫痫”两年，平素口服丙戊酸钠片，病情控制尚可 3、查体：体温 38.6℃，脉搏 93 次，呼吸30 次/分，血压 80/40mmHg，消瘦体质，神志不清，言语不能，面色潮红。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大及压痛。双眼结膜充血，巩膜无黄染。双侧瞳孔对光反射迟钝，右鼻道插有鼻饲管，左鼻道未见异常。右侧鼻唇沟稍变浅，口唇稍发绀，咽部充血，扁桃体无肿大。气管切开留置插管，插管下部可见新鲜肉芽组织并黏附大量黄色粘痰，甲状腺无肿大及压痛。双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及中小水泡音，两肺底较明显。心率90次/分，律齐，A2 P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹呈舟状，腹壁薄，皮下脂肪消失，未见胃肠型及蠕动波；无肌紧张，压痛、反跳痛未知，肝脾肋下未触及；肝、肾区叩击痛未知，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱呈生理弯曲。双下肢无水肿，左脚趾2、3、4趾皮肤发绀，双脚趾甲呈淡黄色层状叠起，趾甲下空虚。双侧膝腱反射消失，双侧克氏征、巴氏征可疑。 4、辅助检查： 血常规：WBC 15.54*109/L G% 82.05% HGB 92g/L RBC 3.21*1012/L 心电图示：窦性心律 二、拟诊讨论： 主要诊断：重症肺炎 感染性休克 患者着凉后出现咳嗽、咳痰、呼吸急促，呼之不应，咳嗽呈持续性，痰液较稠，为深黄色，发热，双肺可闻及痰鸣音及中小水泡音，双肺底明显，血常规WBC15.54*109/L G% 82.05% ，血压80/40mmHg。 鉴别诊断 1、支气管扩张：慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血，X线及肺部CT可有蜂窝状及成串样改变，该患者可除外。 2、肺癌：常有痰中带血丝，刺激性咳嗽。胸片检查肺部可有块影或阻塞性肺炎。痰脱落细胞或纤维支气管镜检查可明确诊断。 3、肺结核：可有咳嗽、咳痰、咯血、低热、盗汗等结核中毒症状，拍胸片有结核病灶， 必要时可作胸部CT扫描以除外之。 三、初步诊断： 1、坠积性肺炎（重症） 2、感染性休克 3、高血压病 （3级 极高危） 4、2型糖尿病 5、低蛋白血症 6、习惯性便秘 脑干出血血肿清除术后 8、继发性癫痫 9、甲癣 四、诊疗计划 1、完善相关检查：血、尿、便常规，肝功、肾功、血脂、血糖，心电图，由于患者病情严重，X线和彩超未做。 2、抗休克治疗：静滴多巴胺、间羟胺，能量合剂的应用。 3、抗感染治疗：静滴五水头孢唑林钠 4、止咳、化痰等对症治疗：静滴氨溴索，雾化吸入。 5、请上级医师会诊。 医生签字： 2012-2-5 10:30 患者体温降至37.6℃，血压95/60mmHg 呼吸20次/分，心率88次/分，呼吸深大，两肺呼吸音粗，可闻及中小水泡音，双肺底较明显，心率88次/分，律齐无杂音。给予5%碳酸氢钠注射液150ml静滴，继续静滴多巴胺40mg、间羟胺20mg维持血压。严密观察患者病情变化。 医师签字： 201