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附件1
山东省违法医疗广告约谈通知书
NO:2010-01
××××××:
你单位在××××报刊××版（××××电台（电视台）
××频道）发布的医疗广告存在以下问题：
1．未取得《医疗广告审查证明》；
2．擅自篡改《医疗广告审查证明》审批内容。
以上问题违反了《医疗广告管理办法》，请你单位法定代表人（或授权代表人）于 年 月 日到我单位 接受约谈，说明情况；如届时未参加约谈，我们将在15日内对你单位进行综合监督检查。
约谈时应出示以下材料：
1．《医疗机构执业许可证》；
2．《医师执业证书》；
3．《医疗广告审查证明》；
4．授权代表人需提交授权委托书。
我单位地址： ，联系人： ，联系电话： 。
××××（单位）
年 月 日
本通知书一式贰份，一份送责任人单位，一份存档。
附件2
山东省违法医疗广告约谈记录
约谈单位名称：
被约谈人姓名及职务：
约谈人员： 约谈时间：
约谈主要内容记录：
被约谈人签字： 约谈人签字：
附件3
医疗广告监测与处理情况汇总表
市卫生监督所（公章） 年 月 日
发布违法医疗广告医疗机构名称 医疗广告监测情况 医疗广告违法情况 是否列入重点监管对象 处理结果 发布日期 发布媒体 版面 发布形式 发布条次 未取得《医疗广告审查证明》 篡改审查内容 是 否 约谈 警告 停业整顿 吊销相关诊疗科目 吊销《医疗机构执业许可证》 是否进行综合监督执法检查 是否移交同级工商行政部门 是否公示
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