基本医疗保险报销政策.ppt

基本医疗保险就医、报销政策 平谷区医疗保险事务管理中心 2009年5月 就医：医院选择与变更 参保人员根据个人意愿，原则上可在单位和居住地所在区县的基本医疗机构定点机构范围内选择4家个人就医的定点医疗机构，其中必须有一家基层定点医疗机构。 参保人员选择定点医疗机构满一年后需要变更自己的定点医院应该在每年的五月份，将医疗手册交给单位，由单位统一办理变更手续。 就医：异地安置 易地安置或长期派驻外地的参保人员（在异地居住一年以上的），可在当地基本医疗保险定点医疗机构范围内，自主选择两家医疗机构，在北京市选择一家定点医疗机构，按照文件规定的程序进行审批后，作为本人就医的定点医疗机构。 就医：免选医院 截直到现在为止，北京市共有19家A类医院：北大第一医院、广安门医院、积水潭医院、健宫医院、房山良乡医院、宣武医院、同仁医院、友谊医院、人民医院、协和医院、北医三院、朝阳医院、中日友好医院、首钢医院、北京中医医院、大兴区人民医院、石景山医院、天坛医院、世纪坛医院；全市52家北京市基本医疗保险定点中医医院，如：平谷区中医院等；全市111家北京市基本医疗保险定点的专科医院，如阜外心血管医院、北京市肿瘤医院、平谷区结核病防治所、平谷区精神病医院、平谷区妇幼保健院等；这些医院参保人员不用选择，可持基本医疗保险手册直接就医医疗保险给予报销。 就医：非定点就医 参保人员急诊可以到本人非定点医疗机构就医，但就医的医院必须是北京市基本医疗保险定点医疗机构，否则医疗保险基金不予报销。参保人员无论什么原因，在非基本医疗保险定点的医院就医所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。参保人员就诊时必须持或出示基本医疗保险手册或社会保障卡，又参保人员原因造成就诊的医疗费用不能上传或不能在医院结算的费用，不予报销！ 报销：住院报销比例 报销：门诊报销比例 报销：住院起付线 所有参保人员一个自然年度内第一次住院的起付标准为1300元，第二次及之后再次住院的起付标准均为650元；每次住院超过90天的为两次住院，超过180天的为三次住院超过270天的为四次住院。 住院：门诊报销 所有享受医疗保险待遇的人员发生的住院费用在医院直接 报销结算；在职人员发生的门、急诊医疗费用在一个自然年度内达到报销规定（享受门诊报销的参保人员，在一个自然年度内，门、急诊费用达到1800元以上）后，把所有的单据和处方底方等相关材料一起交到单位，由单位报区医保中心后审核报销。退休人员发生的门、急诊医疗费用在一个自然年度内达到报销规定（门、急诊费用累计达到1300元以上）后，选择居住地社保所报销门、急诊费用的，可以按照居住地社保所公布的时间随时申报。退休人员需要将门、急诊医疗费用单据和处方底方等相关材料交给居住地社保所，初次申报时，须出示本人的《北京市医疗保险手册》；未选择社保所报销门、急诊费用的，退休人员需要将门、急诊医疗费用单据和处方底方等相关材料交给单位。由社保所或单位整理后交区医保中心审核报销。 报销：报销额度 参保人员一个自然年度内门、急诊费用累计最多可以报销2万元。住院费用由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用最高支付限额为7万，大额医疗互助基金最高支付限额为１０万元 报销：举例 某退休职工(75周岁)门(急)诊费4000元 购买自费药品：100元 自付10%的药品、自付8%的检查、自付50%的贵重一次性材料：50元 可报销的费用为：4000-100-50＝3850元 除去起付标准：3850-1300＝2550元 按规定门诊大额报销：2550×80％＝2040元，个人负担：2550×20%＝510元 补充医疗保险：510×50％=255元 该退休职工得到的钱数：2040+255=2295元 实际门诊花费：4000-1320-2295=405元（其中自费150元） 报销：自付一、二的意义 住院及门、急诊报销费用结算支付明细表上的“自付一”的费用是由报销起付线和按报销比例报销后应由个人负担的部分两项组成，上例中自负一由起付线1300元及个人负担510元组成；“自付二”由医疗保险政策规定的药品费、检查治疗费和材料费中需个人负担的部分组成，上例中自负二由自付10%的药品、自付8%的检查、自付50%的贵重一次性材料：50元组成。 报销：钱的去向 报销后在职人员的医疗费，打入单位帐户，在职职工去单位领取；退休人员的医疗费，打入医保个人帐户，去医保帐户的银行领取。退休人员可以到居住地附近的北京银行查询医疗保险专用存折的到账信息，也可以拨打电话“96169”，查询报销的大额医疗费是否已经到达医疗保险专用存折。 报销：所需材料 普通门诊 （1）北京市医疗保险专用处方底方； （2）收据； （3）检查、治疗费明细； 报