临床营养策略的变迁.ppt

临床营养策略的变迁 福建医科大学附属协和医院 翁钦永 教授 ★脾胃为后天之本 黄帝内经 ★应激后肠是一中心器官 GUT: a central organ after stress D.Wilmore 1996 ★胃肠道是MODS的发动机 GIT : the “motor” of the MODS J. MacFie 2007 提 纲 从肠外到肠内 从营养支持到治疗治疗 从高营养到允许性低热卡 二十世纪医学的重要成就 营养治疗 抗生素 输血技术 重症医学 麻醉医学 免疫调控 体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery 营养治疗在治疗措施中的地位 在需要营养治疗的病人（危重、创伤、营养不良……），营养治疗理应与其他治疗同等重要。可能时，宜及时或提前给予 及时补充优于事后纠正 ------------黎介寿 从营养支持(nutrition support)到营养治疗(nutrition therapy) 营养有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能与结构、降低炎症反应、改善病人生存率等作用 JAMA Dec 17 2008:2798-2799 From Care To Cure E.S.P.E.N Guideline, 2008 (欧洲肠内与肠外营养学会) Nurition support therapy A.S.P.E.N Guideline, 2009 （美国肠内与肠外营养学会) 从营养支持到营养治疗 1990前 1990后 营养支持： 维持氮平衡 保存瘦肉体 营养治疗： 维护细胞、组织、 器官的功能， 促进病人的康复 营养支持“金标准”途径的改变 20世纪70年代 “当病人需要营养支持时 首选静脉营养” 20世纪80年代 “当病人需要营养支持时 首选周围静脉营养” 20世纪90年代 “当肠道有功能且能安全使 用，使用它” 当前 “全营养支持，首选肠内， 肠内肠外联合应用” 肠道功能的重新认识 1980s以前 －机体应激时，肠道处于“休眠状态” 1980s以后 －机体应激时，肠道是一中心器官 －肠道是一免疫器官，含有全身60% 的淋巴细胞 1970s首次发现烧伤病人出现肠源性感染 肠粘膜具有屏障功能 损害 （1979 Berg） 细菌易位 Bacterial Translocation 肠黏膜受损时出现细菌易位 1988 MacFie 择期剖腹手术 2001 Starzl 肠移植后 2002 Koratzanis 胃肠手术 2003 Dervanis 重症急性胰腺炎 2003 Polet 腹腔镜腹内高压 2005 Wiest 肝硬化 2005 Krack 心衰 2006 Yang 出血性休克 2006 Oztuna 长骨骨折 2006 Qiao 严重多处伤 2007 Purdue 严重烧伤 2007 Salman 放射性损伤 ……………….. . 动物实验证实细菌异位的存在 细菌穿过肠粘膜细胞紧密连接部 全身各器官 SIRS MODS SEPSIS 肠淋巴系统，门静脉系统 肠屏障功能损伤的原因和后果 重症患者 肠屏障功能损伤 细菌、内毒素异位 肠源性感染、SIRS MODS 大出血、严重应激、休克、大量抗生素、 大量使用抑酸剂、单纯肠外营养等 1、黎介