重症急性胰腺炎内科规范治疗建议描述.ppt

重症急性胰腺炎内科规范治疗建议 xy市xx医院消化内科 张教授 指南演变 急性胰腺炎分级分类1992年，美国亚特兰大国际急性胰腺炎专题研讨会 急性胰腺炎诊治指南（2002，泰国曼谷） 第十三届世界胃肠病大会 重症急性胰腺炎诊治草案（2000年，杭州）中华医学会外科学分会胰腺外科学组 中国急性胰腺炎诊治指南草案，2003年，上海 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组 慢性胰腺炎诊治指南2005年，南京中华医学会消化病学分会 重症急性胰腺炎诊治指南 2006年，青海中华医学会外科学分会胰腺外科学组 重症急性胰腺炎内科规范治疗建议（2009，广州）中华消化病学分会胰腺病学组 诊断和分类 重症急性胰腺炎severe acute pancreatitis，SAP的诊断至少应该满足以下3项中的2 项:①上腹疼痛、血清淀粉酶水平升高3倍以上；②CT或MR有急性胰腺炎的变化，同时有胰周 广泛渗出、和/或胰腺坏死、和/或胰腺脓肿等改变；③器官功能衰竭。 预测SAP的严重度 ① APACHE Ⅱ评分系统：APACHE-Ⅱ≥8分 （acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ） ② Ranson评分系统：Ranson评分≥3分 ③ C 反应性蛋白（CRP）：动态监测血CRP水平，发病后48 h CRP≥150mg/L为SAP的指标 ④ Balthazar CT分级系统：D级以上为SAP 表 APACHE Ⅱ评分系统 表 Ranson评分表 表 Balthazar CT分级系统 病程分期 急性反应期：自发病至2周，可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症。 全身感染期：发病2周～2个月，以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现。 残余感染期：时间为发病2～3个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。 急性反应期的处理 针对病因的治疗： ① 胆源性急性胰腺炎； ② 高血脂性急性胰腺炎：可以采用小剂量低分子肝素和胰岛素；快速降脂技术有血脂吸附和血浆置换。 ③ 酒精性急性胰腺炎 ④ 其他病因 非手术治疗：液体复苏、维持水电解质平衡和加强监护治疗；胰腺休息疗法；抗生素应用；镇静、解痉、止痛处理；中药；预防真菌感染；营养支持。 早期识别暴发性急性胰腺炎和腹腔间隔室综合症。 治疗中出现坏死感染者应中转手术治疗。 全身感染期的治疗 根据细菌培养及药敏试验，选择敏感的抗生素 结合临床征象作动态CT监测，明确感染灶所在部位。 警惕深部真菌感染 继续加强全身支持治疗 在病情尚未缓解时，继续采用空肠营养支持；饮食恢复一定要在病情缓解后逐步进行 术后处理 残余感染期的治疗 SAP 并发器官功能衰竭的防治对器官功能衰竭判断通常采用 Marshall 评分系统，如呼吸衰竭：氧合指数200 mm Hg；肾功能衰竭：血肌酐≥170μmol/L；循环功能衰竭：收缩压 （SBP）90 mm Hg 补液后无反应和 pH7.3；Marshall 系统评分≥ 2分，并持续 48 h 以上定义为器官衰竭。 表 Marshall评分系统 全身炎症反应综合征的治疗 全身炎症反应综合征（systemic inflamatory response syndrome,SIRS）是感染或非感染因素刺激宿主免疫系统，引起全身性的非特异性炎症反应，释放大量促炎细胞因子，体内促炎抗炎自稳失衡，发生机体不能控制的炎症反应 。继续发展可造成全身性多器官细胞广泛受损，对血管张力和渗透性产生影响，导致循环系统障碍，发生休克和MODS。 诊断标准：符合其中二项或二项以上 ① 体温＞38℃或＜36℃ ② 心率＞90次/分 ③ 呼吸＞20次/分或PaCO2 ＜ 4.3kPa32mmHg ④ 血象:白细胞＞12×109/L或＜4×109/L，或不成熟粒细胞＞10％ SAP时SIRS的启动 机制：SAP早期发生胰腺血流灌注减少和毛细血管微循环障碍，造成血管内皮损伤，胰管通透性增加和氧自由基的生成，由此激活众多的炎性介质和细胞因子，机体经过第二次打击出现SIRSH，大量的炎症细胞因子的释放，形成链锁和放大效应。参与SAP炎症反应的炎症介质和细胞因子有内毒素、肿瘤坏死因子a、白细胞介素（-1、6、8）血小板活化因子、磷脂酶A2、继发性炎症介质 （花生四烯酸代谢产物、内皮素和一氧化氮、氧自由基）、抗炎介质（PGE2、IL-4、IL-10、IL-13、转移生长因子β、集落刺激因子、可溶性肿瘤坏死因子受体、IL-1受体拮抗剂。 治疗方法： ① 连续性血液净化疗法（continuous blood purification，CBP）：