爱爱医资源腹主动脉瘤_培训课件.ppt

2、药物治疗　一旦确诊腹主动脉瘤，在观察期间应严格戒烟，同时注意控制血压和心率。研究发现，口服β受体阻滞剂可以降低动脉硬化引起腹主动脉瘤的扩张速度，有效降低破裂率，减少围手术期不良心脏事件导致的死亡，这是目前惟一有效的腹主动脉瘤保守治疗药物。其原理可能是通过减慢心率，降低主动脉压力，从而减少血流对主动脉壁的冲击，减慢动脉瘤扩张速度。 国内目前普遍公认: (1)当腹主动脉瘤瘤体直径 5cm时需行手术治疗。由于女性腹主动脉直径偏细，如果瘤体直径4.5cm就应该考虑手术治疗。 (2)不论瘤体大小，如果腹主动脉瘤瘤体直径增长速度过快(每半年增长 5mm)也需要考虑尽早行手术治疗。 (3)不论瘤体大小，如出现因瘤体引起的疼痛，应当及时手术治疗。腹主动脉瘤破裂的相关因素除瘤体直径外，还有高血压、慢性阻塞性肺病、长期吸烟、女性及阳性家族史等，都会增加腹主动脉瘤破裂的危险。因此，其手术治疗指征应参照病人多方面因素来制订。 腹主动脉瘤的手术指证 美国血管外科学会提出： 1、随意的确定一个临界直径应用于所有病人是不合适的，治疗必须因人而异。 2、随机试验表明小的腹主动脉瘤（5cm）的破裂危险性是相当低的。 除了增长迅速（1cm/年）或有症状出现，对于最大至5.5cm直径的腹主动脉瘤的严密观察是安全的。 患者的意愿非常重要 3、5.5cm可认为是治疗的临界直径。 对于年轻、低风险患者，有较长的生存预期寿命，可选择早期手术。 如果外科医生个人资料手术死亡率较低，而且患者愿意，在直径较小时（4.5-5.5cm）可考虑手术。 4、对于女性，或者腹主动脉瘤破裂大于一般破裂危险性，4.5-5.5cm是考虑行选择性手术的适合的临界直径。 5、对于高危患者，推迟手术以至直径增大是许可的，尤其是腔内血管治疗不可能的情况下。 6、因为长期效果和疗效不确定，而且增加随访负担，腔内血管治疗主要适合于传统开放手术风险大的患者。 7、如果患者解剖位置合适，对于高龄、腹部有病变不适合开腹手术或有其他临床情况有可能增加传统开腹手术危险的患者，腔内治疗是合适选择 。 8、没有理由认为，腔内治疗会改变目前适用于大多数患者的介入治疗血管直径阈值。 9、对于解剖位置不合适的患者行腔内血管治疗可明显增加不良后果的发生的危险和需要转为开放手术或腹主动脉瘤破裂的危险。 10、在选择开放手术和腔内血管治疗，患者的意愿非常重要，但让患者充分地了解情况以便作出选择是必须的。 腹主动脉瘤开放手术 最早的腹主动脉瘤切除、人造血管移植术起源于20世纪60年代。经过40余年的发展,不断演变成熟,已经成为经典手术之一。虽然，近年来腹主动脉瘤腔内修复术( EVAR)发展迅猛，对开放手术的统治地位造成很大冲击。但对于全身状况良好，可以耐受手术的腹主动脉瘤病人，开放手术仍然是治疗的标准术式。 1、切口选择　经典的腹主动脉瘤开放手术切口选择腹部正中切开,逐层进入腹腔，打开后腹膜暴露腹主动脉瘤。也有人尝试左侧腹膜外切口入路，认为该入路适用于曾多次腹部手术，腹腔粘连重的病人。但目前还没有确切的循证医学证据表明两种切口入路在围手术期手术并发症及远期治疗效果上存在明显差异。 1. 游离腹主动脉瘤 2.切开腹主动脉瘤 3.吻合人工血管 2、术前评估　腹主动脉瘤病人同时也是心血管疾病的高危人群，因此，手术前的心脏评估尤为重要。研究证明，腹主动脉瘤开放手术的围手术期病死率与术前病人心脏功能明显相关，如果病人术前心脏功能差，病死率会明显增加。因此术前需详细评估心脏，进行心电图和心脏超声检查，必要时需要行冠脉造影检查以充分评估冠脉狭窄程度。除此以外，术前还应进行肺功能及肝肾功能的仔细评估。 3、围手术期结果　综合文献报道，腹主动脉瘤择期开放手术死亡率在2%～8% ，由于经验差别结果有所不同。破裂性腹主动脉瘤手术死亡率则要高很多，各中心都在40%～70%之间。病人年龄越高，围手术期死亡率越高；女性病人死亡率明显高于男性。术前病人的心脏功能、肺功能和肾脏功能都是影响围手术期死亡率的独立因素。 4、长期生存活率及并发症　腹主动脉瘤择期手术5年存活率为60%～75% ，10年存活率为40% ～50%。由于累及肾动脉的腹主动脉瘤需行肾动脉移植，预后和长期存活率低于普通的肾动脉下腹主动脉瘤，5 年存活率 50%。腹主动脉瘤开放手术并发症主要包括：吻合口出血、假性动脉瘤；结肠缺血；移植物闭塞；移植物感染，合并十二指肠瘘等，发生率在0.5% ～5.0%之间不等。 腹主动脉瘤腔内修复术 Parodi等最早采用经股动脉的EVAR，尝试应用于不适宜行开放手术的高危病人，随后10年，器材和相关技术得到迅猛发展和改进并不断成熟。由于EVAR避免了腹部长切口，因此大大减少了手术创伤；有时甚至可以用区域