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基线调查问卷范例 ___省___市___县 农村社区为本备灾项目基线调查表 受访户数 占全村 % 男 女 受访者已接受社区培训： 人 占总受访人数 % 汇总单位： 调查日期： 月 日至 月 日 内 容 项目前 项目点基本情况（按工程内容而定） 镇 村(饮) 1.各组 2.各组 3.各组 4.受旱灾影响的人口数 5.受旱灾影响的农田面积 6.饮用水的卫生指标 7.与饮用不洁水有关的疾病发病率 镇 村(植树) 1.过去三年发生泥石流/滑坡的次数 2.过去三年因泥石流/滑坡而死亡的人数 3.过去三年因泥石流/滑坡而受影响的人口数 4.过去三年因泥石流/滑坡而损坏的房数 5.过去三年因泥石流/滑坡而受灾的农地亩数 6.村上已植树育林的种类及面积 7.平均每年因泥石流/滑坡而修路的次数 资 访问村干部内容 11.每年召开村民代表大会的次数 12.去年出席村民代表大会的人数 13.作会议记录的形式（记录日期？出席人员？讨论事项？发言人的意见？采用纸还是笔记簿？如何存档？） 14.村中每年举办集体活动的次数（文艺会/节庆/体育