急性肺栓塞诊断及治疗指南_培训课件.ppt

抗凝治疗时程 由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。 对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少3个月，3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。 对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。 对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。 下腔静脉滤器植入适应证 肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者 充分抗凝治疗后肺栓塞复发者 高危患者的预防：①广泛、进行性静脉血栓形成；②行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；③严重肺动脉高压或肺心病者。 因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT，因此安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成。 溶栓治疗过程中注意事项 溶栓结束后24 h除观察生命体征外，通常需行核素肺灌注扫描或肺动脉造影或CT肺动脉造影等。 使用普通肝素或低分子量肝素后，可给予口服抗凝药，最常用的是华法林。华法林与肝素并用通常在3～5 d以上，直到国际标准化比值(INR)达2.0～3.0即可停用肝素。有些基因突变的患者，华法林S-对映体代谢减慢，对小剂量华法林极为敏感。必要时可应用维生素K予以纠正。 溶栓疗效观察指标 症状减轻，特别是呼吸困难好转。 呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽。 动脉血气分析示PaO2上升，PaCO2回升，PH下降， 合并代谢性酸中毒者PH上升。 心电图提示急性右室扩张好转，胸前导联T波倒置加深，也可直立或不变。 胸部X线平片显示的肺纹理减少或稀疏区变多、肺血分布不均改善。 超声心动图表现如室间隔左移减轻、右房右室内径缩小、右室运动功能改善、肺动脉收缩压下降、三尖瓣反流减轻等。 疗效评价标准 治愈：症状消失，V/Q、CTA或导管肺动脉造影显示缺损肺段数完全消失。 显效：症状明显减轻， V/Q、CTA或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少7～9个或缺损肺面积缩小75％。 好转：症状较前减轻， V/Q、CTA或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少1～6个或缺损肺面积缩小50％。 无效：症状无明显变化， V/Q、CTA或导管肺动脉造影显示缺损肺段数无明显变化。 恶化：症状加重， V/Q、CTA或导管肺动脉造影显示缺损肺段数较前增加。 死亡。 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH） CTEPH是以呼吸困难、乏力、活动耐力减低为主要表现的一组综合征，是APE的长期并发症。 有文献报告：APE后前两年内约0.1%～9.1%的患者会演变为CTEPH。 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH） 慢性血栓栓塞性肺高压治疗流程图 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH） 慢性血栓栓塞性肺高压诊断流程图 PE与妊娠 诊断 建议采用有效的PE诊断评分法则进行诊断评估 D二聚体检测很必要，阴性同非妊娠患者具有相同的临床意义 D二聚体结果异常，需行下肢加压超声，发现近端DVT可进一步证 实PE诊断 疑诊PE妊娠患者，若胸片正常，应行肺通气/灌注显像以除外PE（Ⅱb，C ） 胸片异常或肺通气/灌注显像也无法进行，可考虑CT肺动脉造影（Ⅱa，C ）。一般认为引起胎儿损伤的危险阈值为50mSv，常规胸片和CT肺动脉造影都低于这一数值。肺动脉造影术对胎儿的放射暴露过高（2.2-3.7mSv），妊娠期间应避免。 PE与妊娠 治疗 无休克或低血压妊娠患者，推荐应用低分子量肝素抗凝治疗（I，B），需要根据体重调整剂量，一般无需监测，但对于极端体重或者肾病患者应监测抗Xa因子活性。也可使用普通肝素，但需要监测APTT，长期应用可能会导致骨质疏松。 不建议使用磺达肝癸钠。 新型口服抗凝剂禁用于妊娠患者。产后可用VKA替代肝素治疗，抗凝治疗至少维持至产后6周，总的治疗时程最低3个月，VKA可用于哺乳期母亲。 已发表的资料中有28例妊娠女性进行了溶栓治疗[59]，多数采用rt-PA，100mg，2小时给药，结果显示孕妇出现并发症的风险与非妊娠人群相似。除非情况危急，围产期禁用溶栓治疗。 PE与肿瘤 诊断 D二聚体阴性与非肿瘤患者具有同样的阴性诊断价值（Ⅱa，B ） 将D二聚体的界值提高至700ug/L或者使用年龄校正的界值水平，使肿瘤患者PE的排除比例由8.4%分别提高至13%和12%，而相应的假阴性比例也不高 PE与肿瘤 治疗 肿瘤患者初发PE应与有症状的PE采取相同的治疗策略（Ⅱa，C ） 慢性期抗凝包括续用低分子量肝素、换用VKA或停止抗凝，需综合考虑抗肿瘤治疗成功与否、预期VTE复发风险、出血风险以及患者意愿，制定个体化的治疗