心肌梗死临2床路径表单.docVIP

二、急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单 适用对象：第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊科时间： 年 月 日 时 分 溶栓开始时间： 年 月 日 时 分 PCI开始时间： 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日， 标准住院日10-14天 实际住院日： 天 时间 到达急诊科（0—10分钟） 到达急诊科（11—30分钟） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史与体格检查 建立静脉通道 心电和血压监测 描记并评价“18导联”心电图 开始急救和常规治疗 急请心血管内科二线医师会诊（5分钟内到达）：复核诊断、组织急救治疗 迅速评估“溶栓治疗”或“直接PCI治疗”的适应证和禁忌证 确定再灌注治疗方案 对拟行“直接PCI”者，尽快术前准备（药物、实验室检查、交待病情、签署知情同意书、通知术者和导管室、运送准备等） 对拟行“溶栓治疗”者，立即准备、签署知情同意书并尽早实施 重 点 医 嘱 描记“18导联”心电图 卧床、禁活动 吸氧 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 开始急性心肌梗死急救和“常规治疗” 急性心肌梗死护理常规 特级护理、卧床、禁食 镇静止痛 静脉滴注硝酸甘油 尽快准备和开始急诊“溶栓”治疗 从速准备和开始急诊PCI治疗 实验室检查（溶栓或急诊PCI前必查项目） 建立静脉通道 血清心肌酶学和损伤标志物测定（不必等结果） 主要护理工作 建立静脉通道 给予吸氧 实施重症监护、做好除颤准备 配合急救治疗（静脉/口服给药等） 静脉抽血准备 完成护理记录 指导家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作 急性心肌梗死护理常规 完成护理记录 特级护理 观察并记录溶栓治疗过程中的病情变化及救治过程 配合监护和急救治疗 配合急诊PCI术前准备 做好急诊PCI患者转运准备 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 　 　 　 　 　 　 医师 签名 　 　 注：适用于STEMI发病12小时者，择期PCI患者不适用本流程。 时间 到达急诊科（31—90分钟） 住院第1天 （进入CCU24h内） 主 要 诊 疗 工 作 □ 做好患者“急诊室导管室CCU”安全转运准备 □ 密切观察并记录溶栓过程中的病情变 化和救治情况 □ 尽早运送患者到导管室，实施“直接 PCI”治疗 □ 密切观察并记录“直接PCI”治疗中的病情变化和救治过程 □ 溶栓或介入治疗后患者安全运送至CCU继续治疗 □ 重症监护和救治 □ 若无血运重建治疗条件，尽快将患者转运至有血运重建条件的医院 □ 监护、急救和常规药物治疗 □ 密切观察、防治心肌梗死并发症 □ 密切观察和防治溶栓和介入并 发症 □ 完成病历书写和病程记录 □ 上级医师查房：诊断、鉴别诊断、危险性分层分析、确定诊疗方案 □ 预防感染（必要时） □ 实验室检查 □ 梗死范围和心功能评价 □ 危险性评估 重 点 医 嘱 急性心肌梗死护理常规 特级护理 密切观察并记录溶栓治疗和直接PCI过程中的病情变化和救治过程 持续重症监护（持续心电、血压等监测） 吸氧 准备溶栓、直接PCI治疗中的救治 实施溶栓治疗 实施直接PCI治疗 长期医嘱： □ 急性心肌梗死护理常规 □ 特级护理 □ 卧床、吸氧 □ 记录24小时出入量 □ 流食或半流食 □ 保持大便通畅 □ 镇静止痛 □ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） □ 心肌酶动态监测 □ β阻滞剂（无禁忌证者常规使用） □ ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗） □ 硝酸酯类药物 □ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 □ 术后应用低分子肝素2-8天 □ 调脂治疗：他汀类药物 临时医嘱： □病危通知 □ 心电图 □ 感染性疾病筛查 □ 床旁胸部X光片 □ 床旁超声心动图 主要护理工作 □ 急性心肌梗死护理常规 □ 特级护理、完成护理记录 □ 配合溶栓治疗监护、急救和记录 □ 配合直接PCI观察、监护、急救和记录 □ 做好转运回CCU的准备 □ 急性心肌梗死护理常规 □ 特级护理、护理记录 □ 实施重症监护 □ 配合急救和治疗 □ 维持静脉通道（包括中心静脉）、静脉和口服给药 □ 抽血化验 □ 执行医嘱和生活护理 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2