先天性胆管扩张症临床路径-中华医学会.docVIP

先天性临床路径二、先天性胆管扩张症临床路径表单 适用对象：第一诊断为先天性（ICD：Q44.44.504）长期医嘱： □级护理 □食临时医嘱： □ 血常规常规□ 生化全套、血气分析、血凝常规、血淀粉酶或尿淀粉酶 □ 心电图胸片□ 上腹部CT □ 上腹部增强CT＋三维重建（必要时） □ MRCP（必要时） □ 超声心动图（必要时） □ ERCP（必要时） 长期医嘱： □级护理 □ 无渣□ 给予广谱抗菌药物（□ 给予维生素K1（必要时） □ 给予保肝药物（必要时） 临时医嘱： 明晨禁食 □ 拟行 □ 开塞露或灌肠通便 □ 带、导尿管各根备血 主要 护理 工作 □ 入院宣教：介绍责任护士、床位医生、病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 □ 动静脉取血（明晨取血） □ 指导病人到相关科室进行检查 □ 饮食护理 □ 观察有无发热、腹痛、黄疸 □ 观察腹部体征 □ 手术前皮肤准备 □ 手术前物品准备 □ 手术前心理护理 □ 明晨禁食、禁水 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第天（手术日） 住院第天（术后第1天） 住院第天（术后第天） 主 要 诊 疗 工 作 □ 完成扩张胆总管、胆囊切除、肝总管-空肠Roux-Y吻合术 □ 完成术后医嘱和检查 □ 上级医师查房 □ 向病人家属交待手术后注意事项 □ 确定有无手术并发症 □ 确定有无麻醉并发症（麻醉科医师随访和书面评价） □ 上级医师查房 □ 仔细观察患儿腹部体征变化，腹腔引流情况，伤口有无出血等等，对手术进行评估 □ 上级医师查房 □ 仔细观察患儿腹部体征变化，腹腔引流情况，伤口情况。 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 禁食 □ 一级护理 □ 置监护病房 □ 心电监护，血压，氧分压 □ 胃肠减压，计量 □ 留置导尿，计量 □ 腹腔引流，接袋，计量 □ 甲硝唑静脉滴注 □ 广谱抗菌药物 □ 保肝、抑酸、化痰等 临时医嘱： □ 血常规、C反应蛋白 □ 生化全套、血气分析、淀粉酶（必要时） □ 按体重和出入量补液和电解质 □ 必要时按需输血 长期医嘱： □ 禁食 □ 转入普通病房 □ 一级护理 □ 甲硝唑静脉滴注 □ 广谱抗菌药物 □ 心电监护，血压，氧分压 □ 胃肠减压，计量 □ 如有腹腔引流，接袋，计量 □ 保肝、抑酸、化痰等 临时医嘱： □ 按体重和出入量补液和电解质 □ 停导尿 长期医嘱： □ 禁食 □ 一级护理 □ 甲硝唑静脉滴注 □ 广谱抗菌药物 □ 心电监护，血压，氧分压 □ 胃肠减压，计量 □ 如有腹腔引流，接袋，计量 □ 保肝、抑酸、化痰等 临时医嘱： □ 按体重和出入量补液和电解质 □ 切口换药 主要 护理 工作 □ 观察患者生命体征、腹部体征 □ 手术后心理与生活护理 □ 伤口护理 □ 引流管护理 □ 疼痛护理及镇痛泵疼痛护理指导镇痛泵使用按医嘱拔管疼痛护理指导镇痛泵使用 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第天（术后第天） 住院第天（术后第天）住院第天（出院日） 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 禁食 □ 二级护理 临时医嘱： □ 按体重和出入量补液和电解质 □ 复查上腹部CT 长期医嘱： □ 流质或半流质 □ 二级护理 临时医嘱： □ 停胃肠减压 □ 血常规C反应蛋白、肝功能、肾功能、淀粉酶 □ 拔除腹腔引流（如有） 长期医嘱： □ 低脂饮食 □ 二级护理 临时医嘱： □ 复查超声 □ 术后7天拆线 主要 护理 工作 □ 随时观察患者情况 □ 手术后心理与生活护理 □ 按医嘱拔镇痛泵管按医嘱拔 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名