渋谷区病後児保育事業利用申請書.docVIP

渋谷区病後児保育事業利用申請書 　渋谷区病後児保育事業の利用を次のとおり申請します。 　なお、この申請書を実施施設で使用すること及び実施施設が在園施設に日頃のお子さん状況について問い合わせること並びに区が実施施設から利用状況の報告を受けることに同意します。 　　　　年　　月　　　日　　　　　　　　　　申請者（保護者）住所　　　　　　　　　　　　　　　　 この用紙は、卒園するまで使用しますので、 大切に保管してください。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 自宅電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　FAX　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ふりがな 性別 男　　?　　女 児童氏名 生年月日 年　　月　　日 在園施設名 電話番号 歳児クラス 緊　急　連　絡　先 (1) 氏名 子どもとの関係 電話番号 勤務先名等 携帯電話 (2) 氏名 子どもとの関係 電話番号 勤務先名等 携帯電話 (3) 氏名 子どもとの関係 電話番号 勤務先名等 携帯電話 かかりつけ 医療機関名 医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号 医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号 医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号 利用状況 利用年月日 病　名 歳児クラス 年　　月　　日～　　年　　月　　日 年　　月　　日～　　年　　月　　日 年　　月　　日～　　年　　月　　日 年　　月　　日～　　年　　月　　日 年　　月　　日～　　年　　月　　日 年　　月　　日～　　年　　月　　日 年　　月　　日～　　年　　月　　日 年　　月　　日～　　年　　月　　日 年　　月　　日～　　年　　月　　日 この申請書は、卒園まで使用します。 　　　　　　　お子さまの生活について　　　　　　病後児１?２歳 記入日 平成　　　年　　　月　　　日 記入者 続柄（　　　　） ふりがな お子さまの名前 (ご家庭での呼び名) （　　　 　　　　　　 　 ） 生年月日 平成 　　年 　　月 　　日 ☆お子さまの状況☆　当てはまる項目にご記入ください。 食　事 ミルク 母乳?人工乳?混合乳　 ミルクについて 商品名（　　　　　　　　　　　　　　　メーカー：　　　　　　　　　　　　　　） 乳首サイズ（Ｓ?Ｍ?Ｌ?Ｙ　　メーカー：　　　　　　　　　　　　　　）１回量（　　　　ml） 離乳食 完了している?していない 食事の様子 １日（　　　　）回　　（　　　　　）時?（　　　　　）時?（　　　　　）時　?　（　　　　　）時 ?普段の食事内容（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ?好きな食べ物（　　　　　　　　　　　　　　）?嫌いな食べ物（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ?スプーンやフォーク：使う?使わない ?おはし：使う?使わない ?自分で：食べようとする?食べようとしない ?両手でコップを持って：飲める?飲めない 食べ方他 お子さんの食事のしかたをご記入ください。（例：よくかまない。　飲み込むのに時間がかかる。） 睡　眠 睡眠 ?起床時間（　　　　：　　　　頃） ?昼寝：しない?する（　　　　：　　　　～　　　　　：　　　　）　 ?就寝時間（　　　　：　　　　頃） 寝るときの様子 添い寝?抱っこして?おんぶして?うつ伏せ寝?仰向けで?一人で寝る その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 寝つき よい?普通?悪い 寝起き よい?普通?悪い その他 排　泄 排尿 ?回数　　一日（　　　　　　　）回くらい ?間隔　　（　　　　　　　）時間ごと ?量　　　多い?普通?少ない 排便 ?回数　　（　　　）日に（　　　　）回くらい ?便の状態　　　硬い?普通?やわらかい ?便通の状態　　便秘しやすい?普通?下痢しやすい トレーニング状況 ?トイレトレーニング：始めている?始めていない ?トイレ：トイレに行くことを怖がる?大人と一緒に行く?ひとりでトイレに行く? その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ?尿意や便意：伝える?伝えない その他 着脱 着衣 自分で脱ぐことが：出来る?出来ない 自分で着ることが：出来る?出来ない 自分ではくことが：出来る?出来ない ボタン 自分でかけることが：出来る?出来ない 好きな