心理病例的书写.docVIP

心理咨询病历的书写 应用心理学教研室 梁瑞琼 心理咨询关系是一种特殊的契约关系。在这一关系中所实施的专业性会谈中，咨询病历记录起着非常重要的作用，它保证了咨询关系的专业性，也是临床咨询必不可少的工作。从某个角度看，心理咨询师是在每次的咨询记录中成长起来的。 在病历书写中应尽量避免使用症状学术语，尽可能地采用描述的方式勾画病人的精神状况。一份好的病历应该使人看后有如见其人，呼之欲出的感觉，即使是多年之后重读病历，看的人也会据此想象病人的临床状况。 一、学习目标 学会书写完整的病历，强化对临床资料的收集、整理技能，学会对各种临床表现有关的资料加以综合、分析、诊断、制定咨询目标和方案；学会记录咨询过程的关键点以及咨询效果的评估。 二、主要内容 1、个人的一般资料 (1)姓名、性别、年龄、出生地、出生日期。 (2)职业、收入、经济状况、受教育状况。 (3)宗教、民族、婚姻状况(未婚、已婚、离异)。 (4)现住址、社区文化状况 (商业区、工业区、农村城乡结合部、文化区)、联系方式、药物过敏史、就诊时间。 2、主诉及个人陈述 主诉：是来访者寻求最迫切帮助的问题及持续时间，或者是来访者求诊的主要原因或问题发生发展的过程与持续时间。基本格式为：主要问题或表现 + 过程 + 时间（注意：主诉一般不超过20个字），例如“考试前焦虑不安，失眠一周。” 个人陈述：是扼要记录当事人从首次出现本次咨询的心理问题到目前的全过程，包括起因，认知、情绪、行为反应、社会适应表现、持续的时间和诊治过程。如果来访者曾去就诊，需要有详细的就诊记录，包括诊断；如果有用药，需要询问和记录用何药、用量、服法、服药后的效果。 3、婚姻家庭 (1)一般婚姻状况 是否自由恋爱、他人介绍、包办、买卖婚姻；对婚姻关系是否满意。 (2)婚姻中有无重大事件发生，事件原因中有无道德和文化因素 (3)家庭组成成员，对家庭各成员的看法，家庭成员在日常生活中的分工，自己在家庭中所起的作用。 (4)家庭中发生的重要事件和原因，原因中有无道德、文化因素。 4、工作记录 (1)对工作的态度、兴趣、满意程度。 (2)是否改变过职业，理由何在。 5、社会交往 (1)社交网以及社交兴趣和社交活动的主要内容 (2)与自己交往最多、最密切的人有几个 (3)能给予求助者帮助的人和求助者帮助过的人有几个 (4)举例说明社交中的相互影响 (5)社交中互相在道德和法律方面的责任感 (6)参加集体活动的兴趣如何 6、娱乐活动 (1)最令求助者感到愉快的活动。 (2)求助者对愉快情绪体验的描述是否恰当。 7、自我描述 (1)描述自己长处、优点时的言词、表情、语言、语词是否夸张或缩小。 (2)描述自己缺点时的言词、表情、语言、语调，是否夸大或缩小。 8、求助者生活状况 (1)居住条件。 (2)日常活动内容、活动场所。 (3)生活方式和习惯。 (4)近期生活方式有无重大改变。 9、既往病史 10、家族病史 11、个人成长史资料 包括婴幼儿期、童年期、少年期、青年期、成年后各个时期对自己人生和心理影响较大的重要人与社会事件，及其现在自己对它的评价与感受。（实际上这一部分是为病因诊断、性格分析作准备的，因为每一个案例的今天都有其过去的历史。） （1）婴幼儿期 围产期、出生时的情况，包括母亲身体状况、服药情况、是否顺产。 （2）童年生活 ①走路、开始说话的时间； ②与大多数儿童比较，有无重大特殊事件发生，现在对当时情景的回忆是否完整； ③童年身体情况，是否患过严重疾病； ④童年家庭生活，父母情感是否和谐； ⑤童年家庭教养方式、学校教育情况，有无退缩或攻击行为。 （3）少年期生活 ①少年期家庭教育、学校教育、社会教育中有无挫折发生； ②少年期最值得骄傲的事和深感羞耻的事是什么； ③少年期性萌动时的体验和对待； ④少年期有无严重疾病发生； ⑤少年期在与成人的关系中，有无不愉快事件发生，有无仇视、忌恨的事或人； ⑥少年期的兴趣何在，有无充足时间做游戏，与同伴关系如何。 （4）青年期 ①青年期最崇拜的人是谁； ②爱情生活状况(有无失恋等)； ③最喜欢读的书籍； ④学习(包括升学)有无挫折； ⑤就业有无挫折； ⑥婚姻是否受过挫折； ⑦有无最要好的朋友，朋友的状况如何(包括职业、道德行为、法律意识)。 （5）个人成长中的重大转化以及现在对它的评价。 12、目前精神、身体和社会工作与社会交往状态 （1）精神状态 ①感知觉、思维、注意力、记忆力。 ②情绪、情感表现。 ③意志行为(自控能力、言行一致性等)。 ④人格的完整性、相对稳定性。 （2）身体状态 ①有无躯体异常感觉。 ②求助者近期体检报告。 （3）社会工作与社会交往 ①工作动机和考勤(在校学生学习动机和考勤状况)。