p救助基金支付申请审批表.docVIP

附件 河南省疾病应急救助基金支付申请审批表（1） 医疗机构（盖章）： 患者姓名 性别 年龄 民族 身份证号 常住地址 联系电话 单位名称 病种 门诊时间 入院时间 出院时间 医药费用总额 其中：欠费金额 患者转归 1.普通住院治疗 2.重症监护治疗 3.死亡 4.出院 已支付的费用 责任人： 元； 生育保险： 元； 工伤保险： 元； 基本医疗保险： 元； 商业医疗保险： 元； 道路交通事故应急医疗救助基金： 元； 城市流浪乞讨人员救助专项基金： 元； 医疗救助基金： 元； 红十字重特大疾病医疗救助基金： 元； 公共卫生经费： 元； 自费： 元。 注：以上病人信息请医疗机构尽力调查并填写，如确实无法获取，请注明。 申请人伤病情况说明（请详细描述造成伤病的时间、地点、原由及经过等） 本人阅读并知晓疾病应急救助制度，并郑重承诺：本人情况属于基金救助的对象及范围。如有弄虚作假，本人愿意承担一切后果。 病人签名（手印）： 河南省疾病应急救助基金支付申请审批表（2） 经办管理机构 审核意见 医疗机构报送资料： □《