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药 历 姓名 性别 出生日期 住院号 入院时间： 出院时间： 入院诊断： 出院诊断： 主要治疗药物： 本次药物不良反应： 治疗转归： 治愈 √ 好转 □ 无效 □ 死亡 □ 自动出院 □ 临床药师：
入 院 录 姓名: 性别： 年龄： 民族： 职业： 身高： 体重： 体重指数： kg/m2 住院号：110804824 入院时间： 联系地址： 联系电话： 药历建立日期： 主诉： 现
病
史 药物
治疗史 伴发症： 伴随用药： 既往病史、药物治疗史和不良反应史： 过敏史： 个人史： 家族史： 婚姻史： 体格检查：
实验室检查：
诊断：
病 程 录 2011年 8 月 20 日 入院第1天 治疗原则：
药物治疗方案：
治疗原则和药物治疗方案的分析：
药学监护计划：
用药指导：
予西咪替丁预防术后消化道溃疡的发生。
2011年 8 月 21 日 入院第2天
药学监护结果分析（包括疗效、不良反应和执行情况）：
实验室检查（包括异常值的分析）：
无
药物治疗方案：
治疗原则和药物治疗方案的分析：
药学监护计划：
用药指导：
2011年 8 月 22日 入院第3天
药学监护结果分析（包括疗效、不良反应和执行情况）：
实验室检查（包括异常值的分析）：
药物治疗方案：
治疗原则和药物治疗方案的分析：
1、抗感染：头孢曲松钠
2、抑酸：西米替丁
3、止血：氨甲苯酸+酚磺乙胺+维生素K1
4、补液
药学监护计划：观察患者神志、切口，血四项及乙肝两对半检查是否正常。
疗效监护：
不良反应监护：
用药指导：
2011年 8 月 23日 入院第4天
药学监护结果分析（包括疗效、不良反应和执行情况）：
疗效：切口稍疼痛，切口敷料脱落，切口无红肿及分泌物，肠鸣音3-5次/分。
不良反应：无特殊不良反应。
实验室检查（包括异常值的分析）：
无
药物治疗方案：
同前
治疗原则和药物治疗方案的分析：
应患者处于月经期，抵抗力较低，再次给予头孢曲松钠抗感染治疗。
药学监护计划：观察患者神志、切口是否正常。
疗效监护： 同前
不良反应监护：
用药指导：
出 院 录 药物治疗总结 治疗原则和治疗方案：
药学监护和用药指导：
药学监护：
用药指导：
临床药师在本次治疗中的作用：
出院带药和用药指导：无 出院带药：（包括分析）
1.
2.
用药指导：
1.
2. 注意事项和随访要求 术后7天拆线
注意饮食及休息
门诊随诊
贵阳医学院第三附属医院
3
1
中山医院教学药历
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