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民营医疗机构自查表 一、基本情况: 1、机构名称（盖章）： 主要负责人： 地址 ： 联系电话： 床位数： 实际床位数： 牙椅数： 实际牙椅数： 2、现有医生 名，其中执业医师 名(含中医 名)、执业助理医师 名(含中医 名)；护士 名（其中取得资格 名）； 其他卫生技术人员 名、其中检验人员 名、B超 人员 名、放射人员 名、其他 名 3、目前开展的主要业务： 二、许可情况 1、持有效《医疗机构执业许可证》。 是（ ）否（ ） 若无效，注明具体情况： 2、是否将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于明显处所。 是（ ）否（ ） 3、医疗机构名称、执业地点、主要负责人变更未做登记。 是（ ）否（ ） 具体注明未登记项目： 4．是否经过批准开展母婴保健技术服务。 是（ ）否（ ） 5．是否按照规定配置、使用大型医用设备的。 是（ ）否（ ） 6．是否未经批准擅自开展第二类、第三类医疗技术项目的。 是（ ）否（ ） 三、人员情况 1、医务人员是否未佩带载有本人姓名、职务或职称的标牌。 是（ ）否（ ） 2．是否存在使用卫生技术人员从事本专业（执业范围）以外的诊疗活动的。 是（ ） 否（ ） 3．是否存在使用医学生或者尚未取得相应资格的人员独立从事诊疗活动（即非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作）的。 是（ ）否（ ） 4．是否存在从事放射工作的人员无《放射工作人员证》的。 是（ ）否（ ） 5．开具精神、麻醉药品处方的医生是否取得相应资格。 是（ ）否（ ） 四、执业情况 1．是否存在超范围从事诊疗活动的。 是（ ） 否（ ） 2．是否存在转让、出借《医疗机构执业许可证》。 是（ ） 否（ ） 3、医疗机构是否存在出租、承包科室的行为。 是（ ）否（ ） 若存在，具体出租、承包的科室是 4．是否存在采用B超对胎儿进行非法性别鉴定的。 是（ ）否（ ） 5．是否存在雇佣“医托”等不正当方法招徕病人的。 是（ ）否（ ） 6．是否存在非法采供血，或将不符合国家规定标准的血液用于患者的。 是（ ）否（ ） 7．是否存在出具虚假证明文件的。 是（ ）否（ ） 8．医疗机构是否对医务人员进行法律法规培训。 是（ ） 否（ ） 9、是否存在非法刊播医疗广告。 是（ ）否（ ） 违法刊播医疗广告，具体违法内容：（选择以下内空） 未取得《医疗广告审查证明》□ 《医疗广告审查证明》超出有效期限□ 发布的医疗广告内容与审批的内容不符□ 其它： 10、医疗机构的印章、牌匾以及医疗文书中使用的名称与核准登记的医疗机构名称相同。 是（ ）否（ ） 是否使用统一规定的格式书写处方、病历。 是（ ）否（ ） 是否存在医师超出处方权限开具处方。 是（ ）否（ ） 是否按规定妥善保存，病案归档（处方1年、门诊日志或诊疗登记2年）。