兰州大学隆基中青年教师教学骨干奖.docVIP

附件3 兰州大学隆基中青年教师教学 申 报 表 人 主 讲 课 程 推荐单位名称（盖章） 填 表 时 间 年 月 制 1. 本表用钢笔填写，也可直接打印，不要以剪贴代填。字迹要求清楚、工整。由填写，所在负责审核。所填内容必须真实、可靠 3. 教学论文及著作一栏中，所填论文或著作须已刊出或出版。 如表格篇幅不够，可另附纸一、申报人基本情况 姓 名 出生年月 性 别 政治面貌 民 族 最后学历（学位） 授予单位 授予时间 参加工作时间 在我校教龄 专业技术职务及晋升时间 行政职务 所在单位 岗位状态 □在岗 □返聘 电 话 办： 手机： 传 真 电子信箱 联系地址、邮编 何时何地 受何奖励 学生评价情况 主要学习、工作简历 起止时间 学习/工作单位 所学专业/所从事学科领域 二、情况 课程名称 课程类别 起止时间 本人讲授学时 授课班级名称 学生人数 学时总计 / / 选用教材或主要参考书情况 名称 作者 出版社 出版年 教学内容更新或教学方法改革情况 教学手段研制开发情况、应用情况 2. 同时承担的其他课程情况 课程名称 起止时间 学时 授课班级名称 学时总计 / 3. 其他教学环节 （含指导本科生实习、课程设计、毕业论文、毕业设计以及指导研究生等） 4. 承担教学改革项目情况 项目名称 项目来源 经费（万元） 主持或参加 起止日期 5. 主要教学改革与研究论文、著作及自编教材 论文（著）题目/教材名称 期刊名称、卷次/出版社 时间 6. 教学获奖及成果推广应用情况 （填写校级以上教学获奖情况，包括教学成果奖、精品课程、教材奖等，并附奖励证书复印件，注明本人排名及时间、推广应用范围。） 7.申报人近期教学改革设想 本人签字 年 月 日三、申报人科研工作情况 科 研 简 况 汇 总 出版专著（译著等） 部。 获奖成果共 项；其中：国家级 项，省部级 项。 目前承担项目共 项；其中：国家项目 项，省部项目 项。 近三年支配科研经费共 万元，年均 万元 最 有 代 表 性 的 成 果 序号 成果（获奖项目、论文、专著）名称 获奖名称、等级或鉴定单位， 发表刊物，出版单位，时间 署名次 序 1 2 3 目 前 承 担 的 主 要 项 目 序号 项目名称 项目来源 起讫时间 科研 经费 本人承担工 作 1 2 3 具有代表性的论文清单（限填不超过10篇） 序号 论 文 名 称 作者（*） 发表日期 发表刊物、会议名称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 注：（*）作者姓名后括号内填写署名次序。 四、推荐、评审意见 申报人所在单位对申报人课堂教学效果的评价及推荐意见 负责人（签字） ： 公章 年 月 日 年 月 日