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高血压危象基本诊疗路径表单 谢 谢 急性心肌梗死、 不稳定心绞痛或肺水肿时常伴血压骤升 高血压危象基本诊疗路径 南昌大学第二附属医院心内科 李 萍 目 录 4 1 3 5 2 前 言 定 义 病因及机制 临床表现及评估 治 疗 6 基本诊疗路径表单 前言 多发病 2006 年我国高血压人数已达2 亿 约1%~2%的高血压患者会发生高血压急症 高血压急症的发病率约为1~2/百万患者年 危害大 发病急，预后差 严重的高血压急症患者12个月内死亡率达50% 是疾病致残的首位疾病 临床表现多种类型 缺乏统一的高血压急症的分级、综合处理标准 定义 高血压危象（Hypertension crisis, HC） ——高血压急症和亚急症 高血压急症 指血压严重升高（BP＞180/120mmHg） 伴发进行性靶器官损害的表现如急性心肌梗塞、急性脑出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性肾功能不全等;需住院和进行胃肠外药物治疗 高血压亚急症 指血压显著升高但不伴靶器官损害 诊断“高血压急症”对血压水平的要求 血压：升高的幅度和速度比血压的绝对值更重要 通常180/120mmHg 如果220/140mmHg，无论有无症状均应视为高血压急症 血压仅有中度升高，未达到上述血压标准 妊娠、急性肾小球肾炎患者，血压升高不显著 已有急性靶器官损害（如主动脉夹层、急性肺水肿、心梗、脑血管意外等），也应视为高血压急症 高血压急症和亚急症主要异同点 靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键 血压的高低并不完全代表患者的危重程度 在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比其绝对值更为重要。 注意 病因 既往降压治疗停止 急性尿潴留 急慢性疼痛嗜铬细胞瘤 肾功能不全 服用拟交感毒性药物（可卡因、麦角酸二乙酰胺、安非他命） 惊恐发作 服用限制降压治疗效果的药物（NSAID，胃粘膜保护剂等） 发病机制 临床表现 短时间内血压急剧升高 收缩压 180-240mmHg 舒张压 120-130mmHg 伴随症状 头痛 眩晕 烦躁 恶心呕吐 心悸 视力模糊等 靶器官损害临床表现 非靶器官损害临床表现 自主神经功能紊乱 面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿频。心率增快，可＞110次/min。 其他 部分症状如鼻衄以及单纯头昏、头痛等可能仅是血压升高而并不伴有一过性或永久性脏器的急性受损。 一、进入路径标准 第一诊断必须符合高血压危象（ICD-10疾病编码:I10.06） 患者同时具有其他疾病诊断，但不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施 （一）临床评估,明确诊断 临床评估包括以下三方面 确定血压水平及危险因素 判断高血压的原因 寻找靶器官损害以及相关的临床情况 目的： 1.鉴别高血压急症和高血压亚急症 2.收入住院治疗 （二）住院病史采集 高血压药物治疗 血压控制情况 心脑血管危险因素 评估有无潜在的靶器官损伤 胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主动脉夹层） 胸背部撕裂样疼痛（主动脉夹层） 呼吸困难（肺水肿或充血性心衰） 神经系统症状，如癫痫发作或意识改变（高血压性脑病） （三）体格检查 准确测量血压 仔细检查心血管系统、眼底和神经系统，了解靶器官损害程度 测量双侧上臂血压警惕主动脉夹层 眼底镜检查鉴别高血压急症及高血压亚急症 心血管系统：有无心力衰竭，如颈静脉怒张、双肺底湿啰音、第二心音亢进或舒张期奔马律等； 神经系统：意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局部病理体征等 评估有无继发性高血压及其他情况 测量患者平卧及站立血压评估有无容量不足 二、住院期间检查项目标准住院日为5–10天 必检项目 血、尿常规 肝肾功能、血糖 心电图和头颅CT 选检项目 眼底检查，必要时行脑电图和脑脊液检查 心肌损伤标记物 脑钠肽（BNP或NT-proBNP） 血气分析 超声心动图 高血压急症的治疗 迅速降压 选择适宜有效的降压药物 静脉给药（注射泵或静脉滴注） 无创性血压监测或测量血压 情况允许，及早开始口服降压药治疗 控制性降压 降压过程中如发现有重要器官的缺血表现，应适当调整降压幅度 合理降压——药物选择 起效迅速 短时间内达到最大作用 作用持续时间短 停药后作用消失较快 不良反应 心率、心输出量和脑血流量影响小 高血压急症的降压目标 降压治疗第一目标：30~60min降至安全水平 依据：基础血压水平、合并的靶器官损害程度 目标：1-2小时内平均动脉压下降不超过25%（近期血压升高值的2/3） 重视血压自身调节的重要性，防止组织灌注不足和/或梗死 特殊情况（缺血