危重病人的营养支1(免费阅读).pptVIP

合理的营养支持 温州第一附属医院ICU 张艳杰 营养支持的基础理论、应用技术与制剂在近30年有了很大发展。肠内营养与肠外营养广泛应用于临床并取得了满意的疗效。新近，又提出了代谢支持与代谢干预的概念。对营养支持的理论不仅仅停留在维持机体的能量和氮平衡上，而是要维持细胞的代谢，保持组织、器官的结构与功能。 重症患者的代谢和营养改变特点 应激因素、程度以及个体的基础状态、反应力不同，代谢改变不同，因此，需要的营养支持也不同。 根据重症状态下的激素与代谢变化分为3个经典阶段：早期低潮期（1～2天）：代谢特点为氧供需失衡，细胞利用障碍，此时不能有效利用营养素。 高潮期（2～14天）：表现为分解代谢，儿茶酚胺、胰高血糖素、皮质激素分泌增加，糖原分解增加，利用减少，出现应激性高血糖；脂肪动员与分解，血浆脂肪酸水平增加；蛋白分解增加，合成减少。此期如能提供合适的营养支持，可以减少组织蛋白丢失，对机体的预后和恢复有重要意义。 恢复期（10～14天）： 营养不良的表现及类型 营养不良有三类： 蛋白质营养不良（恶性营养不良） 蛋白质-能量营养不良（消瘦） 混合性营养不良 蛋白质营养不良 应激后营养摄入不足，内脏蛋白消耗所致。主要表现为内脏蛋白含量下降与免疫功能降低。如血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白降低，细胞免疫与淋巴细胞计数异常。 人体测量数值（体重/身高，三头肌皮肤皱褶厚度，上臂肌围）正常，临床上常易忽视，通过内脏蛋白和免疫功能的测定可以诊断。见于既往营养状态良好的急性患者。 蛋白质-能量营养不良 多由于热量摄入不足，导致肌肉组织与储存的脂肪逐渐消耗，表现为体重、三头肌皮肤皱褶厚度与上臂中点肌围等人体测量值下降。但内脏蛋白可维持正常。 临床容易诊断，见于慢性消耗的恶性肿瘤患者。 混合型营养不良 表现为内脏蛋白合成下降、肌肉组织与皮下脂肪消耗，免疫应答能力与伤口愈合能力受损。这是一种最为严重的、危机生命的营养不良。 常见于晚期肿瘤与消化道瘘的病人。 营养状态的评估 目前尚无用于ICU营养状态评估的方法和大样本的ICU营养不良调查结果。 临床上常用的营养状态的评估包括： 1.人体测量 2.实验室检测 3.生理功能评价 营养状态的评估 一：人体测量 1 体重：是临床最常用的营养状况判断指标，但对于重症患者，短期内体重变化应考虑体液丧失与补液的影响。通常用实际体重/既往体重的百分比评估 无营养不良 ＞90% 轻度营养不良 80～90% 中度营养不良 60～80% 重度营养不良 ＜60% 2 机体储存脂肪的测定 肱三头肌皮肤皱褶厚度（TSF）反映体内脂肪存储 测量部位选择上臂肩峰与尺骨鹰嘴连线中点，上肢自然下垂，捏起皮肤和皮下组织，用卡尺进行测量。正常参考值男性为8.3mm，女性为15.3mm。 ＞90% 正常 80～90% 轻度降低 60～80% 中度降低 ＜ 60% 重度降低 3 机体肌肉测量 上臂中点肌肉周径（AMC)反映骨骼肌存储 测量部位同TSF，与TSF结合，对机体肌肉和脂肪的比例进行初步分析。 AMC=上臂中点周径AC (cm) －0.34TSF (cm) 正常参考值男性24.8cm，女性21.0cm ＞90% 正常 80～90% 轻度降低 60～80% 中度降低 ＜ 60% 重度降低 4 肌酐/身高指数（CHI） 肌酐是肌肉内磷酸肌酸的最终代谢物，98%的肌酸存在于肌肉中，肾功能正常时，与尿量和进食量无关，尿肌酐排出量与肌肉量直接相关，大于理想的90%为正常。 CHI=实际测定的24小时尿肌酐量×100% 标准体重尿肌酐量 二 实验室测量 机体没有作为能源的蛋白质的消耗，蛋白质的消耗即细胞功能的破坏。 1 内脏蛋白测量 正常 轻度营养不良 中度营养不良 重度营养不良 白蛋白（g/L) 35～50 28 ～35 21 ～27 ＜21 转铁蛋白（g/L) 2～4 1.5～2 1～1.5 ＜1 前白蛋白（mg/L) 100～400 50～100 50～100