産業廃棄物管理票交付等状況報告書.docVIP

様式第３号（第８条の２７関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（第１面） 産業廃棄物管理票交付等状況報告書 平成○○年△△月××日 札　幌　市　長　　殿 報告者　　　　 住　所　（〒000-0000）　　　札幌市○○区○○条○○丁目○○番○○号 氏　名　　　　○○建設　代表取締役　札幌　太郎 （法人にあっては本店?支店所在地、名称及び代表者の役職並びに氏名） 電話番号　　　011-000-0000 担当者 札幌　一郎　（所属）環境管理部　（連絡先℡）011-111-1111 廃棄物の処理及び清掃に関する法律第１２条の３第７項の規定に基づき、平成○○年度の産業廃棄物管理票に関する報告書を提出します。 事業場の名称 ○○建設　札幌支店 業種 総合工事業 事業場の所在地 （〒000-0000）　札幌市××区××条××丁目×番×号 電話番号　011-000-0000 番号 産業廃棄物の 種類 排出量 （ｔ） 管理票の 交付枚数 運搬受託者の 許可番号 運搬受託者の 氏名又は名称 運搬先の住所 処分受託者の 許可番号 処分受託者の 氏名又は名称 処分場所の住所 １ 10 05100****** 05120****** ２ 廃プラスチック類 5t 1 05100****** ××企業㈱ 函館市○○町○番地 05320****** ××企業㈱