直圧協議及び回答書.docVIP

第３号様式（第４条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（表） 設計確認協議書（　新規 ? 改造　） 平成　　年　　月　　日 （あて先） 戸田市水道事業　戸　田　市　長　　 申込者　住所 氏名 指定工事事業者 住所 商号 印 電話 主任技術者氏名 印 （ ３階直圧給水 ? 直結増圧給水 ）に係る給水装置の設計基準に基づき、給水装置の設計をしましたので確認願いたく協議します。また、裏面の確認事項を承諾し遵守します。 工事場所 戸田市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 予定工期 平成　　年　　月　　日 ～ 平成　　年　　月　　日 計画建物概要 □戸建て専用住宅　　　　□戸建て小規模店舗または事務所付き住宅 □共同住宅　　　　　　　□小規模店舗?事務所ビルまたは倉庫等 □共同住宅、小規模店舗?事務所ビル等の併用ビル　　　　□その他 給水方式 □３階直圧給水　　（　　　階 ～　　　階 ） □直結増圧給水　　（　　　階 ～　　　階 ） □給水方式併用　　（ □１階直圧　 □１?２階直圧　 □３階直圧　 □貯水槽） 配 水 管　の 口 径?管 種 φ メーターの 口 径?個 数 φ 個 １．水圧確認通知書（第２号様式コピー）、第３号様式（別紙）、案内図、