合理应用抗菌药2011.8.15(免费阅读).pptVIP

合理应用抗菌药 北京友谊医院 王汝龙 概 论（一）合理用药的基本概念 （二）合理应用抗菌药的基本原则一、有指征应用 首先确证病人有病原菌感染，然后综合病人的病原、病种、病情以及抗菌药的临床药学来选择有针对性的、个体化治疗方案。二、按指南应用三、按说明书应用 （三）合理用药的三项任务 1、抗菌药类别和品种的选择（合理选用） 2、抗菌药给药方案的选择（合理使用） 3、抗菌药联合方案的选择（合理联用） 一、基本要求： 1、类别特征是药物的共性纲领，是合理选用类别的基本概念。 2、临床指南是合理选用的主要参考文献 3、基本药物目录和医保目录是合理选用的主要根据 4、说明书在合理应用中具有一定法律意义 1）青壮年、无基础疾病患者：肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等 （1）青霉素类（青霉素、阿莫西林等）； （2）多西环素（强力霉素）； （3）大环内酯类； （4）第一代或第二代头孢菌素； （5）呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等） Ⅰ、β-内酰胺类抗生素的类别和品种的选择（一）β-内酰胺类抗生素的分类 （二）青霉素类抗生素 （三）头孢菌素类抗生素 一、头孢菌素的化学分类 1、 头孢烯和碳头孢烯主要抗需氧菌 2、 头霉烯和氧头霉烯 抗需氧菌和厌氧菌 二、按给药途径分类 1、注射头孢菌素类，用于重症感染，发展为4代。 2、口服头孢菌素用于用于轻、中度感染，或重症感染病情好转后的序贯治疗，口服头孢菌素类 ，发展为3代。 三、临床应用的注射用头孢烯类的分代 1、第三代氨噻肟头孢的选择 在重症经验性治疗、脑膜炎、性传播盆腔炎重症感染、播散淋病、胆道或胃肠道感染源性败血症、泌尿道感染源性败血症等11种适应症的调整建议为：由首选头孢曲松或头孢噻肟改为首选头孢曲松，次选头孢噻肟。 澳大利亚抗生素治疗指南（2007） 2、第三代头孢对酶的稳定性 　　第三代头孢烯对超广谱酶（ESBL）不稳定，如对大肠杆菌和克雷伯菌等产ESBL株不敏感，同时第三代头孢烯对染色体介导的I类酶（Ampc酶）不稳定，如对枸橼酸杆菌和铜绿假单胞菌产Ampc酶菌等不敏感。 五、 注射用第四代头孢菌素 第四代头孢包括： *头孢吡肟（马斯平Cefepime） Δ头孢匹罗（Cefpiome） 头孢唑兰（Cefozopran） 头孢瑟利（Cefoselis）等 六、临床应用的口服头孢菌素 七、头霉烯和氧头霉烯类抗生素 （四）β-内酰胺含酶抑制剂的复方 酶抑制剂可保护β-内酰胺类抗生素免受酶的水解，从而恢复其产酶耐药的抗菌活性。是“带保镖”的β-内酰胺。含β-内酰胺含酶抑制剂的复方可以分为两种类型。 一、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦对产酶耐药的葡萄球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌；以及脆弱类杆菌等厌氧菌具有良好的抗菌作用，对部分肠杆菌科细菌具有抗菌活性，对铜绿假单胞菌、不动杆菌无抗菌活性。 二、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦主要用于产酶耐药的肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、葡萄球菌（MSSA）、脆弱类杆菌等厌氧菌引起的严重感染。前者尚可用于不动杆菌感染。 1、第二代碳青霉烯对肠杆菌科细菌具有强大抗菌作用，包括产ESBLs和AmpC酶菌株，对铜绿假单胞菌、不动杆菌属等非发酵革兰阴性杆菌亦具良好作用，对MSSA和凝固酶阴性葡萄球菌、溶血性链球菌、草绿色链球菌、肺炎链球菌（包括青霉素敏感、中介和耐药株）。对脆弱类杆菌等厌氧菌具强大抗菌作用。 2 、第一代碳青霉烯厄他培南对非发酵菌不敏感，其他抗菌活性与第二代相仿。厄他培南的t1/2为4h，是碳青霉稀中最长的品种。 3、两类碳青霉烯对肠球菌属仅具轻度抑菌作用；但甲氧西林耐药葡萄球菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、多数黄杆菌属对之耐药。第二代碳青霉稀的t1/2均为1h。 六、青霉烯类：*法罗培南 青霉烯法罗培南酯（Faropenem Medoxomil）属口服碳青霉烯，对社区获得性呼吸道病原菌（肺炎链球菌和流感嗜血杆菌）有很强的抗菌活性，对β-内酰胺酶稳定，并且临床试验已证明具有良好的疗效和安全性。其抗菌谱与第一代碳青霉稀相似。国内正在研发注射剂型。 （六）肠杆菌科耐药的治疗药物 一、超广谱β-内酰胺酶（ESBLs） 1、由克雷伯菌属、大肠埃希菌和奇异变形杆菌等肠杆菌科细菌产生 2、临床对β-内酰胺类药物（包括青霉素类、头孢菌素类和氨曲南）耐药 3、对碳青霉烯类和头霉烯类药物敏感，对酶抑制剂敏感。 二、AmpC酶 肠杆菌属细菌常产生AmpC酶，尤以阴沟肠杆菌最为突出。 近年来在大肠埃希菌和肺炎克雷白菌中已报道