监督功备案申报表 2.docVIP

监督备案号： 建设工程安全监督备案 申 报 表 工程名称： 车间一、车间二、办公楼 建设单位： 如皋市致深工程机械制造有限公司（盖章） (申报单位) 申报日期： 2014年4月 日 江苏省建筑安全监督总站制 申报说明 建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。 办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。 安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5 日内退回备案资料并说明理由。 安监机构办理工程安全监督备案后5 日内发出《建设工程安全监督通知书》。 工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。 专职安全生产管理人员的配备按照建质[2008]91号文件要求填写。 建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。 建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。 《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，市安监站、建设单位、监理单位、施工单位各一份。 ▲《建设工程安全监督备案申请表》一式五份，市安监站二份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。 ▲《建设工程安全监督备案通知书》一式四份，市安监站、建设单位、监理单位、施工单位各一份。 1-1 建设工程安全监督备案申请书 如皋市建筑安全生产监督站(安监机构)： 今有我单位建设的 车间一、车间二 、办公楼 工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。 序号 申报资料 证书（合同）号 1 建设工程开工安全生产条件审查表 2 施工中标通知书、施工合同、企业安全生产许可证、监理中标通知书、监理合同 (苏）JZ安许证字【2009】06014 3 《江苏省建筑业企业信用管理手册》 2014--2023 4 项目经理、专职安全生产管理人员安全生产知识考核合格证书 苏建安B（2011)0640055 苏建安C（2013）0640069 5 施工现场安全管理网络及安全技术措施 6 施工现场平面布置图（群塔作业布置详图） 7 施工现场周边环境和地下设施情况交底表 8 超一定规模危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施 9 工程项目安全生产事故应急救援预案 10 建筑施工意外伤害保险凭证（保单） 11 安全文明施工措施费核定及支付计划或凭证 12 项目经理、总监工程师安全生产责任保证书 联 系 人： 建设单位（盖章）： 联系电话： 年 月 日 1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况 工 程 概 况 工程名称 车间一、车间二、办公楼 工程地点 如皋市搬经镇叶庄居36组10号 安全文明 施工目标 省级 / 南通级 / 如皋级 / 合同开工日期 2014年4月 日 合同竣工日期 2014年 9 月 日 工程类型 建筑 结构/层次 车间一、二：框架结构及门式钢架/一层 办公楼：框架结构/二层 建筑面积 8215 m2 工程造价 600 万元 建 设 单 位 名 称 如皋市致深工程机械制造有限公司 地 址 如皋市搬经镇叶庄居36组10号 法定代表人 黄建军 联系电话 项目负责人 孙海燕 联系电话 现场负责人 联系电话 监 理 单 位 名 称 如皋市规划建筑设计院有限公司监理分公司 地 址 资质等级 资质证书号 法定代表人 联系电话 项目 总监 姓 名 联系电话 资格证书号 总监 代表 姓 名 联系电话 资格证书号 监 理 工程师 姓 名 姓 名 资格证书号 资格证书号 监 理 工程师 姓 名 姓 名 资格证书号 资格证书号 监 理 工程师 姓 名 姓 名 资格证书号 资格证书号 施 工 总