凯纷在围术期疼痛管理中的应用幻灯片.pptVIP

免除疼痛是患者的基本权利 术后（急性创伤）镇痛 历史：吃药（阿片酊） 阿片类镇痛药：1817年分离吗啡； 静脉麻醉起源在注射器发明后，静脉麻醉依赖于输注系统的发展，与科技的稳步发展密切相关； 非甾体类镇痛药：阿司匹林1898年首次合成，至今100多年，品种繁多； 靶向镇痛药：2004年凯纷上市 硬膜外自控镇痛（PCEA） 优点 镇痛效果确切：局麻药直接阻断痛觉传导；阿片类药物直接作用于脊髓的阿片受体。 PCEA用药量较PCIA少，全身影响相对小。 对呼吸和排痰反射影响小。 缺点 PCEA限于躯干及下肢手术后镇痛。 胸段PCEA对交感神经的抑制，有低血压、心率减慢等副作用。 硬膜外穿刺置管术为有创操作。 静脉自控镇痛（PCIA） 优点 血药浓度平稳，镇痛完善，能最大限度减少药物的不良反应。 操作简单：开放静脉就可以施行。 适应范围广：急性术后疼痛均可使用。 药物选择多：阿片类、非甾体类抗炎药、苯二氮卓类等药物均可使用。 缺点 阿片类有呼吸抑制的副作用， 影响咳嗽排痰的顾虑。 药效学个体差异大。 PCA临床管理的问题 镇痛不全：麻醉科安装镇痛泵由外科管理，用药非常谨慎； 镇痛/镇静过度：麻醉后清醒时间延长，可能出现呼吸抑制。 不良反应：阿片、苯二氮卓、非甾体类药物的副作用。 其他：机械/系统错误、护理缺失、医从性低……。 PCA-病人真能控制吗？ VAS评分的不足之处 怎样的评分体系比较适合？ Ramsay镇静评分的必要性！ 术后镇痛—清醒镇痛！！ Ramsay镇静评分 焦虑、躁动不安 清醒，安静合作 嗜睡，对指令有反应 嗜睡，对叩眉或声觉有反应 入睡，对叩眉和声觉反应迟钝 深睡或意识消失 术后疼痛评分 口述分级评分法（VRS5) 0级：咳嗽时无疼痛 1级：咳嗽时有疼痛 2级：安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛 3级：安静状态下有较轻疼痛，可以忍受 4级：安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受 病人和家属在想什么？ 传统观念的困扰 外科医生的引导 经济发展的局限 医疗环境的恶化 对医学的不理解 病人是否很好表达了自己的想法？ 子非鱼 安知鱼之乐乎？ —庄子 我们该怎么做会更好？ 思考： 术前镇痛签字和谁谈？ 疼痛敏感期？ 病人出现疼痛前有效预知？ 镇痛药的个性化使用？ 多模式镇痛？ 镇痛药：我们有多少选择？ 肿瘤医院术后镇痛管理流程 我们该怎么做会更好？ 实践、实践…… 自己的病房，有经验的疼痛管理团队 护理队伍参与疼痛管理 与患者和家属的有效沟通 多模式镇痛的引入、镇痛药的选择 个体化的用药配置 个体化的药物配方 一、选择恰当的介入时点 非甾体抗炎药超前镇痛，手术结束时使用，凯纷50mg静脉注射。 拟合患者鸦片类药物血药/靶浓度，预测术后疼痛发生的时间段，配置镇痛泵。 RAMSAY评分2-3分开始介入。 充分评估患者内环境、循环、呼吸功能状态，排除低氧、二氧化碳蓄积、代酸等全麻苏醒躁动的因素 二、常用PCIA配方 A：芬太尼+氟比洛芬酯+盐酸托烷司琼+生理盐水 B：芬太尼+咪唑安定+盐酸托烷司琼+生理盐水 C：舒芬太尼+氟比洛芬酯+盐酸托烷司琼+生理盐水 D：舒芬太尼+咪唑安定+盐酸托烷司琼+生理盐水 个体化的用药配置 A配方：（芬太尼+凯纷100mg/天） 芬太尼用量计算： 体表：0.2ug/kg/h； 盆腔：0.3-0.4ug/kg/h； 上腹腔、胸腔：0.4-0.5ug/kg/h B配方：（芬太尼+咪唑安定5mg/天） 芬太尼的速率为A配方的2倍，最大剂量不超过1ug/kg/h 三、镇痛泵的选择、配置、连接 静脉选择：直接连接在深静脉导管或静脉留置针上，尽量减少液体死腔量。 镇痛泵的选择：恒定镇痛泵药液速率：2 ml/h 阿片类药物的选择：根据手术种类选择鸦片类药物单位时间内的给药剂量。 凯纷的选择：根据患者体重等具体情况，配置个体化不同浓度的凯纷。 四、术后镇痛的安全控制 持续监护患者呼吸频率、镇静状态、SPO2等指标。 呼吸频率＜10次/分钟、SPO2＜90%、镇静评分＞3分考虑暂停镇痛治疗。 呼吸频率＜8次/分钟或SPO2＜90%，立即报告值班医生；确认气道通畅，必要时面罩高浓度吸氧，人工辅助呼吸。 低氧仍无法纠正，且镇静评分＞4分者静脉给予纳络酮0.1-0.2mg。 急查血气分析，调整内环境状态，必要时行无创呼吸支持。 五、镇痛治疗过程中的疗效控制 安静状态下手术切口无痛，或疼痛不影响到病人休息与睡眠。 排除出血、感染、切口开裂等导致术后疼痛加剧的因素 病人诉切口有疼痛不适时，冲击给予1-2ml 镇痛泵内药液；观察10分钟症状无明显缓解后，再次给予冲击量。 连续冲击2 -3次后，如患者仍感不适，可考虑上调芬太尼泵注速率0.05-0.1ug/kg/h 术后疼痛精细化管