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第三章 医疗质量（170分）资料目录 一、医疗质量管理组织与制度（10分） 3.1.1建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。（3分） ①2010年医疗质量管理责任体系（院长为医疗质量管理第一责任人）文件 ②2011年医疗质量管理责任体系（院长为医疗质量管理第一责任人）文件 ③2012年医疗质量管理责任体系（院长为医疗质量管理第一责任人）文件 ④2010年科室质量管理小组（以科主任为负责人）文件 ⑤2011年科室质量管理小组（以科主任为负责人）文件 ⑥2012年科室质量管理小组（以科主任为负责人）文件 3.1.2合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。（3分） ①2010-2012年医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会成立、调整的文件 ②2010-2012年医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会会议记录资料 3.1.3医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。（4分） ①2010年医疗质量管理和持续改进实施方案 ②2011年医疗质量管理和持续改进实施方案 ③2012年医疗质量管理和持续改进实施方案 ④2010年护理质量管理和持续改进实施方案 ⑤2011年护理质量管理和持续改进实施方案 ⑥2012年护理质量管理和持续改进实施方案 ⑦医疗质量考核标准、考核办法、质量指标 ⑧护理质量考核标准、考核办法、质量指标 ⑨2010年医疗质量考核评价记录 ⑩2011年医疗质量考核评价记录 ⑾2012年医疗质量考核评价记录 ⑿2010年护理质量考核评价记录 ⒀2011年医疗质量考核评价记录 ⒁2012年医疗质量考核评价记录 二、医疗技术管理（15分）资料目录 3.2.1依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。（7分） ①医务科负责医疗技术管理工作的文件 ②医疗技术审批、管理流程 ③2010年医疗技术管理资料 ④2011年医疗技术管理资料 ⑤2012年医疗技术管理资料 3.2.2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。（3分） ①《医疗技术临床应用管理办法》 ② 医疗技术管理制度 ③ 医疗技术分级分类管理、监督评价与档案管理制度 ④ 临床应用新技术报批表 ⑤ 二、三类医疗技术年度临床应用情况报告 ⑥ 二、三类医疗技术管理档案资料 3.2.3制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险的资料目录。（5分） 3.2.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，在新技术准入风险管理中，有保障患者安全措施和风险处置预案。 ①医疗技术风险预警机制 ②医疗技术损害处置预案 ③新技术准入风险管理（有保障患者安全措施和风险处置预案） 3.2.3.2制定新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价。 ①新技术、新项目准入管理制度（包括立项、论证、审批等管理程序） ②对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价资料 ③新技术档案资料 医技科室质量管理（40分）资料目录 四、其他科室质量管理（85分）资料目录 （一）手术治疗管理（20分）资料目录 3.4.1.1制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。（2分） ①手术医师资格分级授权管理制度与程序 ②手术医师资格准入制分级授权管理文件 ③手术医师对授权要知晓 3.4.1.2实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案并记录在病历中。（5分） 3.4.1.2.1、制定患者病情评估与术前讨论制度。 (患者病情评估与术前讨论制度 (各手术科室准备3份2012.09-2013.09的手术病历，病历有病情评估与术前讨论等记录 3.4.1.2.2、根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制定手术治疗计划或方案。 (各手术科室准备3份2012.09-2013.09的手术病历。手术病历要求根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制定手术治疗计划或方案；要求完整记录术前诊断、拟施行的手术名称