缺血性脑卒中的抗血小板治疗.docVIP

缺血性脑卒中的抗血小板治疗摘要：作为缺血性脑卒中的急性期治疗和二级预防药物，抗血小板治疗起到了极其重要的作用。根据循证医学编写的指南规范了抗血小板治疗。对于不能溶栓治疗的缺血性脑卒中患者，应在发病后尽早给与口服阿司匹林治疗。不耐受阿司匹林者，可选用氯吡格雷等抗血小板药物治疗。由于阿司匹林抵抗的存在，抗血小板治疗应坚持个体化方针。双抗治疗风险较大，需在循证医学指导下进行。目前患者对抗血小板治疗的知晓率低，服药的依从性低。我们需要按照指南对缺血性脑卒中高危人群进行规范的健康教育，提高患者抗血小板治疗率，消除缺血性脑卒中二级预防中抗血小板治疗力度不足的医源性因素。关键词：缺血性脑卒中；抗血小板治疗抗血小板药物的应用对预防和治疗缺血性脑卒中非常重要，已成为缺血性脑卒中防治的重要组成部分 [1，2]。本文主要综述常用抗血小板药物对缺血性脑卒中的防治，以及双联抗血小板治疗的研究进展。1 常用抗血小板药物1.1 水杨酸制剂 用于抗血小板治疗的水杨酸制剂，目前一般特指阿司匹林。阿司匹林是一种强效的血小板聚集抑制剂，其抗栓作用主要基于对环氧化酶（COX）的不可逆性抑制，使血小板内花生四烯酸转化为血栓素A2（TXA2）受阻。TXA2可促使血小板聚集和血管平滑肌收缩，小剂量阿司匹林即可最大程度地抑制TXA2和最低限度地影响前列环素（PGI2），从而达到比较理想的抗血小板聚集作用。国际脑卒中试验（IST）[3]和中国急性脑卒中试验（CAST）[4]两项研究结果提示阿司匹林用于急性期缺血性脑卒中治疗可降低卒中复发的风险达30%，提示阿司匹林对急性脑卒中治疗效果显著。阿司匹林在缺血性脑卒中预防中的疗效基本获得肯定，只要掌握好适应症，其获益远大于风险。针对6项随机双盲对照研究的荟萃研究[5]，共纳入95456例具有心脑血管病中高危因素的患者，服用阿司匹林的剂量为50～500mg/d，平均用药6.4年，结果表明，阿司匹林使女性心血管事件危险降低12%（OR为0.88），脑卒中危险降低17%（OR为0.83），缺血性脑卒中危险降低24%（OR为0.76）；男性心血管事件危险降低14%（OR为0.86），心肌梗死危险降低32%（OR为0.68）。1.2噻氯吡啶 噻氯吡啶，商品名为抵克力得，是一种噻吩吡啶类抗血小板聚集药物。血小板的活化受多种因素的影响，其中二磷酸腺苷（ADP）起关键作用。ADP与其特异性受体结合后，可活化血小板膜表面的纤维蛋白原受体，并使其结合纤维蛋白原，进而引起血小板聚集（Ⅰ期聚集），血小板活化后又可释放ADP，导致血小板进一步聚集（Ⅱ期聚集）。噻氯吡啶能强烈抑制ADP诱导的血小板聚集（Ⅰ、Ⅱ期聚集），且作用持久[6]。TASS研究[7]对3069例近期短暂性脑缺血发作患者进行了噻氯吡啶（250mg，2次/d）与阿司匹林（650mg，2次/d）的比较，在3年随访期间，研究者对患者发生脑卒中、心肌梗死或血管性死亡组成的联合转归事件进行评估，显示噻氯吡啶优于阿司匹林。噻氯吡啶最常见的副反应有腹泻和其他胃肠道症状（如恶心、呕吐和胃痛），出血并发症的发生率与阿司匹林相似，有牙龈出血、消化道出血和血小板减少性紫癜等，另外有皮肤过敏和肝功能损害，约2%的患者出现中性粒细胞减少症和再生障碍性贫血[8]。由于噻氯吡啶有明显的副反应，因被第二代ADP受体拮抗剂氯吡格雷所取代。1.3氯吡格雷 氯吡格雷和噻氯吡啶一样对ADP诱导的血小板聚集有较强的抑制作用，对花生四烯酸、胶原、凝血酶、肾上腺素和血小板活化因子诱导的血小板聚集也有一定的抑制作用。与阿司匹林不同的是，它们对ADP诱导的血小板第Ⅰ相和第Ⅱ相的聚集均有抑制作用，通过不可逆的结合血小板表面二磷酸腺苷受体抑制血小板聚集。CAPRIE试验[9]共纳入19185例近期出现动脉粥样硬化性血管疾病（缺血性脑卒中、心肌梗死及症状性外周动脉疾病）的患者，随机给予氯吡格雷75mg/d或阿司匹林325mg/d治疗，以血管性死亡、脑卒中、急性心肌梗死或因缺血或出血性事件再次住院等复合终点事件风险进行评价，结果提示氯吡格雷更为有效（相对风险降低8.7%，P=0.043）。Hankey等[10]Meta分析显示氯吡格雷可以降低缺血性事件相对危险可达22%，显著优于阿司匹林。1.4 双嘧达莫 双嘧达莫可通过多种机制抑制血小板黏附和聚集[11]：包括抑制血液中的腺苷脱氢酶，增加腺苷含量，从而激活腺苷酸环化酶，使血小板内cAMP合成增加；抑制磷酸二酯酶，使cAMP降解减少，提高血小板cAMP含量；抑制血小板生成血栓素A2，增加前列腺素合成与活性，抑制血小板聚集。n但是目前双嘧达莫被遗弃，部分原因是服用频率2次/d以及很多患者发生头痛等不良反应，长期服用可有头晕、呕吐、腹泻、面红、皮疹和皮肤瘙痒等。而阿司匹林和氯吡格雷耐受性好，只需每天服用