RCA在护理安全管理中的应用-王镜华.ppt

课程目标 １、了解护理质量管理中常用的方法－PDCA循环法，它的定义与步骤、PDCA与RCA的关系。 ２、熟悉RCA的执行步骤；提高护理人员在护理质量管理工作中分析问题的能力。 ３、掌握根本原因分析法的护理安全管理中的应用 PDCA概述 定义：ＰDCA管理循环，是由美国质量管理专家戴明于1954年提出的，也称为戴明循环，是护理质量管理最常用的方法，它是按照计划、实施、检查、处理四个阶段进行质量管理，简称PDCA循环。 PDCA的四个阶段和八个步骤 根本原因分析RCA(Root Cause Analysis) 根本原因分析法：是一种回溯性医疗不良事件分析工具,该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面,而非仅限于个人执行上的检讨 根本原因分析包括确定问题、分析问题原因、找出问题解决办法，并制定问题预防措施 根本原因分析的作用 经过根本原因分析,可以了解造成医疗不良事件的过程及原因,进而检讨并改善流程以减少失误再次发生。 根本原因分析法强调找出事件在诊疗程序上的近端原因,再追究组织系统与诊疗流程相关的系统性根本原因。 根本原因分析法(RCA)基本原理 根本原因分析法(RCA)基本原理 ＲＣＡ进行步骤 一、RCA团队组成与资料分析 二、找出近端原因 三、确定根本原因 四、设计并执行改善计划 五、撰写分析报告 一、RCA团队组成与资料分析 １、组成RCA团队 护理事故：由3－4人组成，小于10，应包括一线人员 一般护理差错：由护士长或质控人 一、RCA团队组成与资料分析 ２、事故的调查与资料分析 　访谈人员 　设备调查 　书面记录 　发生地点 　方法流程 　…… 一、RCA团队组成与资料分析 ３、事件还原并确认问题 详细地叙述事件发生经过 　工具：时间表法 确认要讨论的问题 　工具：头脑风暴法 头脑风暴法 ＲＣＡ进行步骤 一、RCA团队组成与资料分析 二、找出近端原因 三、确定根本原因 四、设计并执行改善计划 五、撰写分析报告 二、找出近端原因 １、确定为什么发生此事 工具： 鱼骨图（因果图） 为什么一为什么分析法 （WHY-WHY分析法、5WHY、5W) 鱼骨图 WHY-WHY分析法 二、找出近端原因 2、列出可能造成事件的护理程序 　　执行过程是否与制度相一致 二、找出近端原因 3、找出主要原因 人为因素 设备因素 可控制 不可控制的 外在环境因素 其他因素方面 常见的人为因素 工作责任心不强 不按操作程序进行工作 二、找出近端原因 4、即时介入 　针对近端原因做即进的介入措施 　　以避免产生严重后果。 ＲＣＡ进行步骤 一、RCA团队组成与资料分析 二、找出近端原因 三、确定根本原因 四、设计并执行改善计划 五、撰写分析报告 三、确定根本原因 三、确定根本原因 人力资源系统 资讯管理系统 环境设备管理系统 组织领导 沟通系统 制度不健全 工作流程不合理 人力资源不足 培训不足 知识面局限 设备保养或维修不及时 三、确定根本原因 ３、从系统因素中筛选出根本原因 四、设计并执行改善计划 PDCA循环法 制订出可操作的制度、流程等 并明确执行负责人、执行时间 反馈评价结果、评价时间 具体、可操作性 科学加强人力资源的管 理 加强培训力度 强化安全防范意识 加强护理安全教育 定期举办新技术新业务学习 定期对设备进行测试 维修或更换 五、撰写分析报告 事件调查的结果： 　经过、结果、影响、处理 分析和建议： 　问题、近端原因、根本原因 案例概述: 　　34岁女性,医院老病人,因躁狂症而多次住院。某天早上因为药物过量而由急诊科收住精神科病人躁动、辱骂又不愿听护士讲话,人院后一直待在病房中。13:30甲护士给药时,发现病人可能如厕中故未给药,后甲护士口头交班给乙护士。14:30乙护士欲给药时在病房找不到病人,45分钟后通知病人母亲,负责人员于5分钟后下班。当天16:()0病人被警察发现跳楼并陈尸停车场; RCA前准备 　　成立RCA小组,组成人员:受过RCA训练的资深护理人员、精神科医师和病房管理人员决定调查时间点:病人有多次住院,经过小组初步调阅该病人病历,决定以最后一次住院作为事件调查重点,并把问题定义为:精神科病人自杀。 资料收集 　　收集相关规定和程序:住院、攻击行为、 病人观察、病人走失、病人突然死亡的处理、风险评估及处理;病历记录、护理记录、相关看护人员训练记录和看护人员责任分配情况。 访谈对象 主治医师 病人人院时当班的护理人员 病人走失时当班的护理人员 病房护士长等 找出近端原因 原因之一为住院护理未完成; 原因之二为护理评估未完成; 原因之三为未进行风险评估; 原因之四为未进行每十分钟观察； 原因之五为未按照给药时间给药。 确认根本原因 没有对新病人进行观察的制度和程序; 对病人观察方面没有持续性的训练