2.23错误递交编组事故.ppt

“2.23”错误递交编组 耽误列车事故 上海局运输处 2015 年2月 一、概况 事故经过：2月23日K467次运行至郑州局焦柳线南阳站， 7:44分到（图定7 :17/29分，停车12分），换挂机车。南阳站车号员在交接时发现列车编组与实际不符，未从旅客列车编组系统中下载客统-1，重新抄写新编组后K467于8点30分开车，增晚34分，构成铁路交通一般D类事故。 2月22日K466次在杭州站进行了换挂机车相关作业。 一、概况 当班人员：运转四班 车站值班员叶成、外勤助理值班员沈国荣、车号员姚国富 一、概况 作业过程：2月22日K466次进3道15:59/16:41（图定16:29/16:41），杭州站换挂机车。外勤助理值班员接好K466次后，到2号站台交Z282次出发编组，交好后发现K466次到达机已摘开回库，外勤助理值班员报告车站值班员：到达编组未接到，要求车号员下载K466次始发编组表。车号员接通知后，从车号库下载K466次列车编组，交于外勤助理值班员，由外勤助理值班员向出发司机办理交接。 二、原因分析 盲目下载列车编组。车号员工作马虎，未仔细核对当日K466次始发站列车编组，也未核对旅客列车编组交路以及客调命令。该列车春运期间（K466/5与K5601/2次套跑）共使用4组车底，节中因K5601/2次停开，K466/5车底调整为3组，车号员仍按4组交路推算，误将第4组编组当作当日K466次编组，这是造成这次错误递交编组的主要原因。 二、原因分析 外勤助理值班员由于接续作业安排不当，没有及时到指定地点（到达机车旁）接收到达编组，违反《技规》278条第2、4款：“中途换挂机车时，到达司机与车站间办理交接”、“车站与司机的交接地点均为机车停留位置”的规定，是造成这次错误递交编组的重要原因。 二、原因分析 管理存在疏漏。车间、车站对列车编组顺序表递交工作重视不够，尤其是春运临客停开后，引起列车编组交路变化车间未作重点布置，没有明确要求助理递交编组前核对、互控，存在管理漏洞。 三、整改措施 组织扩大分析，举一反三，吸取教训。 严格执行《技规》278条规定，中途换挂机车时，车站必须及时在指定地点与司机间办理交接。 加强作业组织，根据列车运行情况合理安排股道；遇作业交叉，外勤助理值班员无法交接编组时，及时汇报，由车站值班员指派胜任人员交接编组。 三、整改措施 建立作业互控制度。因特殊情况，须由车站补交换挂机车的直通列车编组时，车站值班员应及时通知车号员，车号员要认真核对并下载始发站列车编组表，外勤助理值班员递交司机前核对编组正确。 加强风险研判管控。春运、节假日以及运行图调整等交路变化时，根据实际情况对作业关键、安全风险认真分析，合理调配劳力，作业繁忙时段干部到岗把关。