感染与抗生素的选择幻灯片.ppt

感染与抗生素的选择 －福建医大附一院  陈 美 云 抗生素时代感染仍是人类健康的主要“杀手” 我国抗菌药物应用现状 医院住院病人抗生素应用情况 促使医生过度使用广谱抗生素的原因 在感染性疾病及抗生素治疗方面未得到充分训练 经验性用药难以选择合适抗生素 微生物学检查结果未被有效利用 惧怕成为诉讼对象 其它 感染的复杂性感染的复杂性 不同区域感染病原不同 同一病原在不同病区耐药性不同 同一病原含多种耐药机制 一、细菌耐药——全球性难题 随着临床上应用的抗菌药物日益增多，耐药性问题也日益严重，目前已成为全球性关注的问题。耐药菌可引起医院感染或社区感染。 *1920——1960年 G+菌 葡萄球菌、链球菌 *1960——1970年 G-菌 铜绿假单胞菌 *70年代末——今 G+、G-菌 MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌 VRE 耐万古霉素肠球菌 PRSP 耐青霉素肺炎链球菌 ESBLs 超广谱β-内酰胺酶（G-） IB 诱导性β-内酰胺酶（G-） 院内感染病原菌分布--2001NPRS ICU感染的病原特点 产超广谱-内酰氨酶（ESBL）的革兰阴性杆菌多见，大肠杆菌、肺炎克雷伯 高产AmpC酶的肠杆菌属细菌多见，阴沟肠杆菌 产金属酶的非发酵革兰阴性杆菌，如绿脓杆菌、鲍曼不动、嗜麦牙。 不同病区病原耐药特征 ICU感染的病原多重耐药比例高 普通病区与ICU比较耐药性相对低 社区感染病原耐药性较低 社区感染病原 社区感染与医院感染比例约为7-8：1。 肺炎支原体占33-64%、肺炎衣原体占48-74%、军团菌占54-63%、但在上述感染中有30-50%合并有肺炎链球菌感染。 提高社区感染的疗效可有效降低医院感染的压力。 社区呼吸道感染是最重要的感染 美国每年CAP的发病率高达500-600万， 大约100万需住院，25万需进ICU。 门诊病人死亡〈1-5%，总死亡率约5万人，居死亡病因的4-5位。 我国社区呼吸道感染常见病原菌 肺炎球菌 流感嗜血杆菌 卡它莫拉菌 金黄色葡萄球菌 ?-溶血链球菌 社区获得性肺炎的定义 是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 关于CAP致病原的几点认识 肺炎链球菌仍是最重要的CAP致病原 非典型致病原在CAP中的重要性在逐渐增加； 多重感染特别是细菌与肺炎支原体或肺炎衣原体的混合感染应引起重视； CAP致病原的构成特征常因地区、年龄、季节的不同而变化； CAP致病原的调查结果与采用的研究方法有很大关系。 影响CAP致病原调查结果的因素 地区 美国俄亥俄州不典型致病原在社区获得性肺炎住院患者中所占比例10—38%；但同期在美国巴尔的摩，不典型致病原仅为7.5%，细菌感染则占36%。 不同年龄组CAP患者的主要致病原 年龄组 第1位致病原 第2位致病原 17-44岁 肺炎支原体 肺炎链球菌 45-55岁 肺炎链球菌 肺炎支原体 55岁 肺炎链球菌 肺炎衣原体 影响CAP致病原调查结果的因素 季节 肺炎衣原体与军团菌属的散发感染无明显季节性差异，但军团菌属的暴发流行常在夏季，肺炎支原体一般秋冬季节高发。但也有不同报道，如Lim等报道肺炎衣原体冬季发病率（31/190）高于夏季发病率（4/77）。肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、流感病毒所致CAP在冬季高发。 影响CAP致病原调查结果的因素 被调查人群的基础疾病和危险因素 Porath等的研究显示（1991.11-1992.10）；第1组病人，48%的致病原为肺炎支原体，4.8%的致病原为细菌；第2组病人，19%的致病原为肺炎支原体，15.4%的致病原为细菌。需住院的患者，55%为细菌感染，大于60岁有慢性疾病者，51%为细菌感染，大于60岁无基础疾病者，43%为非典型致病原感染。 影响CAP致病原调查结果的因素 是否预先使用过抗生素 抗生素的应用对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的分离率有较大影响，Lim等报告未用过抗生素者肺炎链