病历管理规.doc

徐医附院病历管理规定(试行) 病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案在医院管理中所起的作用越来越大，病案不仅是医疗、教学、科研等方面的保障，而且还涉及医疗管理、疾病预防、医疗保险及法律法规等多个方面，为了进一步提高我院病案质量，根据目前我院现状就病案管理作出如下规定： 一、病案质量管理实施全程监控 1、建立、健全病案质量管理体系 医院病案管理委员会下设病案室、病案质量评审专家组、科室质控小组。在业务院长的领导下，医务处、门诊部、病案室负责组织对门诊、住院病历进行检查。 业务院长 医院病案管理委员会 医务处 门诊部 病案室 病案质量评审专家组 科室质控小组 医师、护士 2、建立病案质量评审专家组、质控小组（QC小组） （1）、院病案管理委员会下设院病案质量评审专家组，名单如下： 刘彦群 李东野 孙晓青 徐开林 谭迎春 尹忠诚 王人颢 刘永海 刘 颖 王新生 瞿结宗 陈玉玲 周 莹 梁 爽 张 梅 靳振怀 叶和清 胡建荣 戴 春 陈 明 颜学兵 吴文漪 吕兴侠 梁 平 张晓筠 何徐彭 潘秀英 黄一虹 杨荣礼 李 励 许 铁 夏 勇 王志荣 钱文浩 崔爱东 殷松楼 张敬川 朱炳喜 沈 霞 李向农 刘 斌 郭 萌 郭开今 于如同 虞正权 刘 勇 张中明 钱伟民 陈家存 陈仁富 彭玲玲 李培华 牟 莉 陆晓媛 韩秋峪 卢思广 程 华 魏志平 徐忠侠 （2）、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。 3、实行“病案质量三级管理制度” 一级管理：主治医师（质控医师）认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，高级职称医师检查并审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应为甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录活动内容。 二级管理：病案室检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师，并以书面形式反馈给科主任,在规定的时间及范围内予以完善。 三级管理：医务处、病案室负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。 二、病历质量评审、奖惩细则 1、评审标准 ①严格执行《江苏省病历书写规范》(第四版)及其评分标准。 ②实施病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历，另视缺陷情况，可定为丙级病历。(见附件一) 。 2、门诊病历检查及奖惩规定 ①门诊病历、门诊处方由门诊部负责检查（药剂科协助检查处方）。 ②在检查过程中发现门诊病历不合格，每份病历扣50元。 ③门诊处方由门诊药房负责质量把关，在发药过程中发现不合格处方，每天由中西药房班长审核统计，月底报送门诊部，门诊部审核后对每张不合格处方扣相关医师10元。 ④门诊部每月对药剂科初检后的“合格”处方进行抽查，如再查出不合格处方，每张处方扣药房核查者、医师各10元。 ⑤其他用药单位发现错发药品、药物使用存在配伍禁忌等情况并及时纠正的给予奖励100元，扣相关责任者每人100元。 ⑥门诊病历检查标准(见附件二) 3、门诊病历质量要求 ①一般项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄、详细住址或工作单位、就诊日期。持通用门诊病历就诊者，应写明医院、科室和就诊日期。 ②初诊病历 (1)主诉：主要症状+（部位）+时间； (2)病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史）； (3)体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征； (4)其他：必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录； (5)诊断：有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查或建议； (6)处理：应正确及时。 ③复诊病历 (1)要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样描述； (2)体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现； (3)补充的实验室检查和特殊检查； (4)三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并签名。 ④医师签名：应签全名，字迹清楚。 注：凡达不到上述要求者属不合格病历。 4、处方质量检查要求 ①一般项目填写齐全（包括姓名、性别、年龄、科别、诊断、日期、是否自费、医保等）。 ②正确书写药品名称、剂量、用法、用药时间，规范中英文书写，实行两行全量书写法。 ③无配伍禁忌，无超量给药，特殊用药有说明。 ④抗菌药物临床应用及开具权限符合《江苏省抗菌药物