长期肠外营养支持的理论与实践幻灯片.pptVIP

长期肠外营养支持的理论与实践 长期肠外营养的概念 “长期”的时间界定－尚未确定 从并发症及处理角度－30－60天者为多 超过数年者极少 “长期”的含义－对象、并发症、处理方法均 有其特殊之处 适应证：短肠综合征、放射性肠炎、Crohn病、 丧失吞咽功能的其他疾病、 癌症晚期…… 短肠综合征 残留小肠长度 若以“ 100 cm”为标准，相当多的病例并无症状 小肠 1 cm / kg＋结肠不全者，才属难治 术中精确测量残留小肠长度－ 具有判断病情、估计预后价值 SBS肠功能的影响因素： 年龄、回盲瓣、结肠、空回肠、原发病、摄食情况 SBS的肠功能失代偿期－是长期肠外营养的适应证 放射性肠炎 常见因素－腹、盆部恶性肿瘤放疗后 临床表现－肠梗阻（机械性＋动力性） 小肠病变呈弥漫性 肠消化、吸收功能受损 多数在3－6月后症状可缓解 少数需手术 常需3个月的肠外营养支持 Crohn病 在欧美国家发病率相当高，国内也有增加趋势 临床特点－病变呈广泛节段性发布 狭窄、梗阻、内瘘多见 病因不明，无特异性治疗手段 肠功能明显受损 肠外营养的作用－维持、改善营养状态 使肠道休息，缓解症状 为手术创造条件 恶性肿瘤（晚期） 病例数量非常可观 并非“营养支持”的强适应证 出发点－从人道及提高生活质量角度 但需有“医保” 覆盖和“社区医疗”的保障 目前国内的“长期TPN”常见病例 短肠综合征 急性重症胰腺炎（早期） 消化道瘘 胃瘫 恶性肿瘤 TPN超过100天者－尚属少数 长期TPN的并发症 导管性脓毒症 肠屏障功能障碍、细菌毒素移位 肝功能受损 维生素、微量元素缺乏 导管性脓毒症的防治 加强静脉导管的相关管理 选择优质导管 严格无菌技术 皮下隧道、PICC 采用“全合一”输注系统 避开感染危险地区－ICU 导管性脓毒症的防治（续） 抗生素封管 头胞他定 1 g qd ?3 约50％的有效率 保护肠屏障－避免肠道细菌移位 创造条件实施肠内营养、家庭肠外营养（HPN） 关于家庭肠外营养（HPN） 在欧美国家，已相当普遍 可明显降低导管性脓毒症的发生率 发生次数：0.2次/导管.年 显著低于住院病人 延长导管使用寿命 可长达26个月/导管 家庭肠外营养（HPN） 降低医疗费用、提高生活质量 国内目前的住房状况－已逐渐具备HPN条件 需病人及家属的理解及配合 医疗体系尚需完善 保护肠屏障 加用谷氨酰氨（Gln）二肽 少量口服摄食（10％） 保护肝功能的措施 低热量供给 1000－1200 kcal / d 适合大多数病人 给予糖脂混合能源，糖脂比例－1:1 给予中、长链脂肪乳剂 给予富含BCAA的氨基酸液 几种疾病的处理体会 1. 短肠综合征 2. 急性重症胰腺炎 3. 消化道瘘 4. 胃瘫 5. 全小肠切除后HPN19年的经验 1. 短肠综合征（SBS）的处理体会 经过（1?2年）代偿，可能完全摆脱PN者 1. 残留小肠35cm + 完整结肠 2. 残留小肠50cm + 右半结肠缺失 能度过2年者，病情均将逐步趋向稳定 “信心 ＋ 耐心”－与病人共勉 SBS的 促代偿措施 摄食－有重要作用 鼓励早期摄食 为增加摄食量，减轻腹泻反应 建议：术中置（细管）胃造口术 术后：内镜辅助下胃造口（PEG） 夜间经造口管输注EN ，可减少费用及 PN量 （ Nauth J， 2004） 肠康复治疗－对GH及Gln的评价 各家报