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企业安全生产标准化 评审申请 申请企业： 申请行业： 专业： 申请性质： 等级： 申请日期： 年 月 日 国家安全生产监督管理总局制 一、基本情况表 申请企业 地 址 企业性质 安全管理机构 员工总数 人 专职安全管理人员 人 特种作业人 员 人 固定资产 万元 主营业务收入 万元 倒班情况 □有 □没有 倒班人数及 方 式 法定代表人 电 话 传 真 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 本次申请 □初次评审 □延期 □一级 □二级 □三级 本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：□一级 □二级 □三级 □无 本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间： 如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称： 如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构： 本企业安全生产标准化自评小组主要成员 姓名 所在部门 职务/职称 电话 备注 组长 成员 二、企业重要信息表 1．企业概况： 1、单位概况（地址、产能、装备、先进性、行业地位、荣誉证书、获奖情况等） 2、一级标准化创建过程简述（通知、自评组、隐患排查及整治情况【查出多少问题、整改情况】、培训、领导参与、安全投入、人员意识的提高等等） 2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况： 3.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）： 4.有无特殊危险区域或限制的情况： 三、其他事项表 1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息? □是 □否 2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料： ◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供) ◇工商营业执照复印件 ◇安全生产标准化管理制度清单 ◇安全生产组织机构及安全管理人员名录 ◇工厂平面布置图 ◇重大危险源资料 ◇自评报告 ◇自评扣分项目汇总表 ◇评审需要的其他材料 3.企业自评评分： 4.企业自评结论： 法定代表人(签名)： （申请企业盖章） 年 月 日 5.上级主管单位意见： 负责人(签名)： （主管单位盖章） 年 月 日 6.安全生产监督管理部门意见： 负责人(签名)： （安全监管部门盖章） 年 月 日 申请材料 一、安全生产标准化管理制度清单 二、安全生产组织机构及安全管理人员名录 三、安全生产标准化自评报告 四、冶金企业安全生产标准化自评表 五、自扣评分点及原因说明汇总表 六、不参与评审项目汇总表 七、重大危险源普查登记表 八、工厂平面布置图 九、安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供) 十、工商营业执照复印件 一、安全管理制度清单（按13个要素的顺序进行整理，八钢公司文件清单、子分公司及分厂文件清单） 宝钢集团八钢公司安全生产标准化文件清单 序号 文件名称 现行版本 发布日期 1 　 　 　 2 　 　 　 　 …… 　 　 宝钢集团八钢公司炼铁分公司及焦化分厂安全生产标准化文件清单 序号 文件名称 现行版本 发布日期 1 　 　 　 2 　 　 　 　 …… 　 　 二、炼铁分公司焦化分厂安全生产组织机构及安全管理人员清单 安全管理人员清单 序号 姓名 单位 岗位名称 1 　 　炼铁分公司安全室 安全主管 2 　 　炼铁分公司焦化分厂 安全专工 　炼铁分公司焦化分厂 作业长(兼职安全员) 　 　… … 三、安全生产标准化自评报告 （1）按13个要素进行简述； （2）自评得分情况： 总分 不参与考评分数 扣分 自评得分 百分制分数 四、冶金企业安全生产标准化评定标准（焦化） 自评/评审单位：： 自评/评审时间：从 2013 年 1