03急诊心律失常的治疗..ppt

胺碘酮在室性心律失常中的应用方法 心肺复苏 (VF/无脉VT) 血流动力学稳定VT 推注剂量 300mg/次 150mg (300mg)/次 速度 快速 缓慢（≥10分钟） 静脉维持 循环未恢复不需维持 常需维持 抗心律失常联合用药 基础疾病和诱发因素的治疗十分重要 在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不主张续贯用药，不主张联合抗心律失常药，避免不良的药物相互作用和促心律失常作用 在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般是电转复 只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药 抗心律失常联合用药 静脉胺碘酮和利多卡因 顽固室性心律失常往往并发于冠心病，患者常有精神的高度紧张，交感神经兴奋，联合使用β-阻滞剂往往能达到出其不意的效果 β-阻滞剂可以口服，也可以静脉使用 ——联合静脉胺碘酮和艾司洛尔或美托洛尔 ——长期口服中，联合胺碘酮和β阻滞剂者很常用 总论 关于窦性心动过速 心房颤动 非持续性室性心律失常 宽QRS心动过速 不规整宽QRS心动过速 室颤和无脉搏室速 缓慢性心律失常 缓慢性心律失常 心动过缓的分类和评价： 需要急性处理缓慢心律失常较心动过速少见。 主要常见的可影响血流动力学的者有严重的窦性心动过缓，窦性停搏，窦房阻滞，快慢综合征，II度及III度房室阻滞等。 注意有些无灌注心律，如极缓慢的逸搏心律等，QRS极其宽大畸形，一般是疾病终末期的表现 窦性心动过缓 心率：52次/分 窦性停搏 突然停博：可以产生2秒以上的间歇，严重时可以达到10秒 停搏2.9秒 房室传导阻滞 I度 II度 III度 心动过缓：病因和诱因 合并器质性心脏病。如急性下壁心肌梗死合并窦缓，房室阻滞 内环境紊乱：酸中毒，高血钾致心动过缓 医源性心动过缓：某些药物：地高辛、抗心律失常药等，特别是联合应用 原发传导系统病变：比较常见 缓慢性心律失常：评价 首先要评价心动过缓是否有血流动力学意义： ——轻度的心动过缓可以没有症状，或仅有轻微症状。这种情况可以观察，不需特殊处理 ——但若心动过缓造成低血压，心绞痛，加重心衰加重，晕厥前兆或晕厥等，就需要积极处理 缓慢性心律失常：处理 根据症状和心电图轻重决定处理方法： ——基础疾病和诱因的处理 ——无症状或轻度症状：观察 ——合并黑朦，明显心动过缓，可用药物：阿托品，异丙肾上腺素，多巴胺 ——心原性脑缺血，或严重心动过缓持续：心肺复苏，临时起搏，等待或准备起搏时先予药物 急诊心律失常的处理 改善血流动力学是最重要的目标 重视基础疾病和诱发因素的处理 正确选择和应用药物 提倡使用电复律等器械治疗 权衡风险与效益，提高对治疗安全性的关注 室早，非持续室速的处理 首先，仍然是问： ——是否合并血流动力学障碍? ——是否合并器质性心脏病? ——是否合并心肌缺血或心衰? ——有无诱因：低血钾，低氧等? 方法：病史，体检，必要的检查（化验，胸片，床旁超声……） 室早，非持续室速的处理 原发病，诱因的处理。放在首位 ——心肌梗死再灌注治疗 ——急性心衰的纠正 ——纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱 室早若非有血流动力学影响，不诱发更严重的心律失常，可以观察，不处理 经基础疾病的处理后仍有较多。复杂室早，或造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮（用法见后） 室早的处理——适可而止 使用抗心律失常药的目标并非使室性期前收缩完全消失，只要血流动力学变为可以耐受，或早搏情况改善即达到目的。在纠正了基础疾病和诱因后，及时减量直至停用 不合并器质性心脏病的单纯室性期前收缩，不主张静脉使用抗心律失常药物进行急诊治疗 总论 关于窦性心动过速 心房颤动 非持续性室性心律失常 宽QRS心动过速 不规整宽QRS心动过速 室颤和无脉搏室速 缓慢性心律失常 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 血流动力学稳定规整宽QRS心动过速 持续单形室性心动过速 室上速伴差传（见室上速） 室上速伴预激旁路前传（见室上速） 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 在急诊情况下的诊断: ——病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断考虑 ——12导联心电图和/或食管心电图：主要是寻找室房分离的证据 ——不要求作出十分精确的诊断。如果有困难，则以“宽QRS心动过速”诊断即可 心电图和食管心电图室房分离 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 若从病史或其他检查方法能明确为室上性心动过速，按室上速处理 若明确为室速，或无法确定（宽QRS心动过速），按持续单形室速处理 血流动力学稳定的单形室性心动过速处理步骤 有症状的持续单形室性心动过速，可以首先考虑同步电复律