平成18年2月6日.docVIP

トリアムシノロン使用調査票 施設認定番号（）　記入者名（） 施設名（） 2005年1月から2005年12月までに、貴施設において行われたトリアムシノロン治療についてお答えください。詳細が不明な場合は、概数で結構ですので（約　　　件）という形でお答えください。 I.トリアムシノロン硝子体内注射 （総数件） １　トリアムシノロンの種類?調整法 A. 主に使用しているやりかたを番号でお答えください。 (i) 種類　（） 1. Kenacort-A 40 mg 筋注用：ブリストル 2. 上記以外のKenacort-A 50 mg関節腔注用など 3. それ以外：品名を記載してください　（） (ii) 調整法　（） 1. そのまま 2. その場で上澄みを除いて 3. 施設内で特別に調整しなおして 4. それ以外　（） ２　対象疾患（手術やその他の治療との併用も含めてください） ★主目的が疾患本態の治療のもの 加齢黄斑変性　（ 　　 ）件： 糖尿病黄斑症　（ 　　 ）件： 網膜静脈閉塞症（これに伴う黄斑浮腫）　（ 　　 ）件： ぶどう膜炎　（ 　　 ）件： 脈絡膜血管新生（加齢黄斑変性以外が原因）　（ 　　 ）件： それ他の疾患　　（ 　　 ）件　　　病名（） 　　（ 　　 ）件　　　病名（） ★手術終了時に消炎目的で使用したもの　（ 　　 ）件： 眼内注射とテノン嚢下注射を併用することはありますか？ ある?ないでお答えください。　（） ３　1回で使用する量　（mg） ４　本治療の効果についてどの程度評価されていますか？ 　　１有効　２ある程度有効　３効果不明　４無効　５むしろ有害 を番号でお答えください。 　 加齢黄斑変性　　（） 糖尿病黄斑症　　（） 　 網膜静脈閉塞症　（） 　 ぶどう膜炎　　　（） 　 脈絡膜血管新生　（） その他（） 術後消炎　　　　（） ５　本治療の選択基準についてお答えください。　（） １　特にない ２　あり（選択基準がある場合は選択基準を番号でお答えください） 　加齢黄斑変性 （）（①第一選択　②他治療が無効の場合　③PDT治療適応が無い場合）糖尿病黄斑症 （）（①第一選択　②他治療が無効の場合　③手術拒否の場合） 　網膜静脈閉塞症（）（①第一選択　②他治療が無効の場合　③手術拒否の場合） 　ぶどう膜炎 （）（①第一選択　②他治療が無効の場合　③手術拒否の場合） 　脈絡膜血管新生（）（①第一選択　②他治療が無効の場合　③手術拒否の場合） 　その他（）６　本治療に関係したと思われる合併症があれば、件数を教えてください。 白内障　（ 　　 ）件 眼圧上昇　（ 　　 ）件 ろ過手術が必要となったもの　（ 　　 ）件 眼内炎　（ 　　 ）件 眼球周囲感染症　（ 　　 ）件 眼瞼下垂　（ 　　 ）件 網膜血管閉塞　（ 　　 ）件 その他（） Ⅱ　トリアムシノロン　テノン嚢下～球後注射 （総数件） １　トリアムシノロンの種類?調整法 A. 主に使用しているやりかたを番号でお答えください。 (i) 種類　（） 1. Kenacort-A 40 mg 筋注用：ブリストル 2. 上記以外のKenacort-A 50 mg関節腔注用など 3. それ以外：品名を記載してください　（） (ii) 調整法　（） 1. そのまま 2. その場で上澄みを除いて 3. 施設内で特別に調整しなおして 4. それ以外　（） ２　対象疾患（手術やその他の治療との併用も含めてください）　 ★主目的が疾患本態の治療のもの 加齢黄斑変性　（ 　　 ）件： 糖尿病黄斑症　（ 　　 ）件： 網膜静脈閉塞症（これに伴う黄斑浮腫）　（ 　　 ）件： ぶどう膜炎　（ 　　 ）件： 脈絡膜血管新生（加齢黄斑変性以外が原因）　（ 　　 ）件： それ他の疾患　　（ 　　 ）件　　　病名（）（ 　　 ）件　　　病名（） ★手術終了後に消炎目的で使用したもの　（ 　　 ）件： 眼内注射とテノン嚢下注射を併用することはありますか？ ある?ないでお答えください。　（） ３　1回で使用する量　（　　　　mg） ４　本治療の効果について、どのように評価されていますか？ １有効　２ある程度有効　３効果不明　４無効　５むしろ有害 を番号でお答えください。 　 加齢黄斑変性　　（） 糖尿病黄斑症　　（） 　 網膜静脈閉塞症　（） 　 ぶどう膜炎　　　（） 　 脈絡膜血管新生　（） 　 その他（） 術後消炎　　　　（） ５　本治療の選択基準についてお答えください。　（） １　特にない ２　あり（選択基準がある場合は選択基準を番号でお答えください） 　加齢黄斑変性 （）（①第一選択　②他治療が無効の場合　③PDT治療適応