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优化肺栓塞诊疗流程 Contents 一、流行病学 数据统计不完全 死亡病例中34%表现为突发死亡 59%尸解发现，死前误诊或未确诊 只有7%早期死亡患者死前正确诊断 美国每年300,000人发生肺栓塞；其中大面积肺肺栓塞大约5%，但死亡率大于50%。 大面积肺栓塞（MPE）和次大面积肺栓塞患者（SPE）不但面临血流动力学恶化和死亡率风险；幸存者还面临着慢性栓塞性肺动脉高压（CTPH）的风险。 二、病理生理 二、病理生理 二、病理生理 慢性血栓性肺动脉高压形成机制 临床症状 治疗 一、循环、呼吸的维持 二、抗凝治疗 抗凝治疗的对象 1、不存在抗凝禁忌 2、非高危急性肺栓塞 抗凝治疗方法 肝素或低分子肝素使用5-7天后续华法林 抗血小板治疗 拜阿司匹林+波立维 二、肺血管再通治疗 再通治疗对象： 次大面积或大面积肺栓塞（高危急性肺栓塞） 再通治疗方法 二、肺血管再通治疗 介入治疗的目的 患者右心室扩张或（和）心脏生物标志物升高，溶栓治疗是不推荐 患者没有绝对禁忌症，导管介导的溶栓和机械碎栓+接触溶栓是优先选择的方法 经导管肺动脉血栓碎栓+接触溶栓术 球囊血管成形术 球囊扩张挤压使血栓碎裂 利于抽吸和溶栓 容易造成血管壁的损伤 适用于新鲜血栓 旋转猪尾导管 抽出的肺动脉栓子 我们实际临床介入治疗适应症 在具备介入治疗条件并熟练掌握技术下： 1、大面积和次大面积的肺栓塞患者 2、右心室扩张或（和）心脏生物标志物升高的患者 3、溶栓后无效或效果不明显并且栓塞部位为肺动脉主干及其分支患者 4、存在溶栓和抗凝禁忌但需再通治疗患者 5、急诊取栓手术不能实施或存在禁忌患者 病例 1 患者杨**，男，53岁 因“突发胸闷气闭7小时” 于2015年6月4日收住入院。 患者40天前外伤至颈椎骨折、胸椎骨折、右髌骨骨折，行右髌骨骨折手术，术后右下肢石膏外固定。 急诊辅助检查： 肺动脉CTA：双肺肺动脉主干及两肺动脉部分分支栓塞。 彩超：右下肢深静脉血栓形成 D-二聚体10.020mg/L（正常≤0.55） 血气分析：氧分压10.5kpa（4L/min吸氧） 病例分享一 使用猪尾导管行 肺动脉主干旋转 碎栓，并予尿激、 酶使用 复查造影： 术前 术后 并行滤器植入 病例 2 病例 2 术后治疗： 外周尿激酶溶栓：40-60万U/日共5天 低分子肝素5000IU ip q12h 术后治疗： 外周尿激酶溶栓：40-60万U/日共5天 低分子肝素5000IU ip q12h 术前 6.13日复查 术后 术前 术后 术后2周（6.19日）行下腔静脉滤器取出 Company Logo LOGO LOGO YOUR SITE HERE * LOGO 流行病学 1 病理生理 2 优化诊疗流程 3 病例分享 4 Kline JA, Steuerwald MT，Chest 2009 Heit JA. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008 Klok FA, van Kralingen KW， Chest 2010 Olivier Sanchez，Curr Opin Pulm Med 2014 1 只要30–50%的肺动脉床总截面积闭塞就可导致肺动脉压升高 2 肺栓塞初期导致血栓素A2和5-羟色胺的释放介导肺血管阻力增加，但这过程可被血管扩张剂逆转 3 肺血管的机械性阻塞和血管痉挛导致肺血管阻力升高并相应的导致血管顺应性下降 Am J Cardiol 1971， Cardiovasc Res 2000， Am J Physiol Heart Circ Physiol 2006 4 肺血管阻力突然增加导致右心室壁张力增高和细胞伸展。当平均肺动脉压大于40mmHg，出现右心衰竭 5 初期还可能室间隔左移和右束支传导阻滞引起的左右心室不协调最终导致左心室输出量下降、低血压 6 初期过度的神经内分泌激活致大量肾上腺素分泌引起心室壁过度紧张和循环休克可在肺栓塞24-48小时内发生 （易被误诊为再次肺栓塞） Heart 2008， N Engl J Med 1986， Heart 2011， J Am Coll Cardiol 2008 ---2014 ESC Guidelines 肺栓塞经治疗后反复发生 大的血栓溶栓不完全破碎后 阻塞下一级肺血管 肺栓塞栓子处理失败导致 肺内血