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质量检测对护理文书书写的调节控制 丁蕾 任洪波 （山东省兖州市铁路医院， 山东兖州 272100） [关键词] 护理文书；检测；控制 护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记录，它是临床护理工作的重要组成部分，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料[1]。在我国法律、法规不断完善，全民法制意识不断提高，科学技术不断发展之际，规范护理文书书写，提高护士的书写水平，对保护医患双方的合法权利，促进护理学科发展，有着十分重要的意义[2]。因此，我院护理部在抓临床护理工作质量的同时加强对护理文书写，特设专人负责对护理文书记录进行检，并对发现问题的原因进行分析，针对产生问题的原因采取相应的对策。 1.1 一般资料。 随机抽取2006年1月到2007年1月归档的病例200份，其中内科60份，外科60份，急诊科40份，妇产科20份，其他科20份。 2 方法 护理部抽调各科护士长组成护理质量检测小组，按照《医疗事故处理条例》《东省病历书写规范》的有关规定，以诊疗护理规范、常规作为检查的标准，以体温单、医嘱单、一般护理记录单、危重病人护理记录单为检查重点。检查内容为护理文书书写的正确性，病情评估的真实性，各项客观记录的及时性和准确性，护理措施记录的完整性，护理效果评价的动态性3 结果 200份护理病历中护理文件书写格式正确，格式正确份，字迹有涂改份病情评估欠真实1份，各项客观记录不准确不及时份，护理措施记录欠完整份，18份。护士对护理记录书写的重要性认识不足在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记记录不全等现象。护理记录书写基本功不扎实?，对护理记录规范要求未能掌握部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识?记录时不认真，病情评估欠真实。医生沟通不够，护理记录医生病程记录有出入，抢救、用药、死亡时间不一致或发现患者病情变化时记录不及时在书写过程中漫不经心，出现字迹潦草、错写、涂改等现象。转变观念护理文书护理是病案资料的重要组成部分，既可反映患者的病情变化和治疗情况，又为日后医疗纠纷提供直接证据因此认真、准确、及时、全面地完成护理文书书写。护理文书书写质量是整个医院护理质量管理中的重要环节。护理记录书写质量反映了护士的综合素质和技术水平，护士缺乏护理记录书写的基本功，会影响对患者信息采集和治疗护理措施描述的准确性。因此，强化护士的法制观念，使护士能够从法律的高度认识职业的责任、自己的权力和义务，认识护理记录书写规范化是对护患双方利益的维护。提高护士整体素质，让护士掌握护理文书书写规范要求，在护理工作中不仅要及时、准确执行医嘱，认真进行护理体检，细致观察病情，还要增强书写中的法律意识，客观、真实书写护理文书，是保证护理记录质量的关键6]。同时，由于护理部组织全院护士长对本科室存在的问题、原因及可能造成的医疗安全和纠纷隐患进行专题讨论，做好环节质控，认识医疗安全的重要性和法律的严肃性，强调执行“护理规范”的严格性，从而加强了护理的质量与安全管理[7]，使我院的护理文书书写质量不断完善与提高。 [参考文献] [1] 殷磊.护理学基础.北京：人民卫生出版社，2004：428. [2] 姚蕴武,沈雅芬,胡斌春等.护理学管理与临床护理技术规范[M].杭州：浙江大学出版社，2004：4,79. [3] 刘淑华,李淑芳,糜君桃.新生儿科护理记录中存在的问题及对策.中国实用护理杂志.2008,12(12):36. [4] 卫生部医政司.医疗事故处理条例.北京：中国法制出版社,2006,6. [5] 王娟,朱丽丽.护理工作质量量化在护理管理中的应用[J].护士进修杂志,2001,16(4):266-267. [6] 王华芬,任蔚虹.应用医嘱执行项目表规范医嘱执行行为的探讨.中国实用护理杂志.2004,20(8):66. [7] 江华容,廖健敏,彭敏.三级甲等医院护理质量控制办公室的建立[J].中华护理杂志,2007,42(10):923-925. （摘要；护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记录，它是临床护理工作的重要组成部分，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。本文通过对护理文书实施检测，从而进行质量管理与控制，不断提高护理文书书写质量。） 作者简介：丁蕾，女，大学，毕业于济宁医学院护理学院，山东省兖州市铁路医院外科，主管护师，联系电话：0537-3497846。 下面是“十个小故事大道理”不需要的朋友可以下载后编辑删除！！！谢谢！！！ 小故事1、《扁鹊的医术》 　　魏文王问名医扁鹊说：“你们家兄弟三人，都精于医术，到底哪一位最好呢? 　　扁鹊答：“长兄最好，中兄次之，我最差。 　　文王再问：“那么为什么你最出名呢? 　　扁鹊答：“