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大都医院全面质量控制管理实施方案（试行） 一、总则 　　第一条 为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全。由医院、科室、医务人员，组成医疗质量控制三级网络，通过日常监督随机抽查、每月汇总检查、病案（历）专审、按照二级医院评审标准，以环节质量为重点，对全院各科室医疗全过程进行质量控制。此外，在抓质量控制的同时，在全院坚持强化医务人员业务学习风气，强化严谨求实的工作作风，这两个强化，是提高医疗质量，保证医疗安全的治本措施。 　　 第二条 确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨。 　　 第三条 本院所有参与医疗活动的人员均适用本方案。 　　 第四条 医院医疗质量管理委员会主管医院质量控制管理工作，日常工作由医务科及质控科负责。 　　 第五条 医院医疗质量管理委员会有按照本方案对科室、部门、个人进行奖罚的权利。将考核结果与分配挂钩。 　　 第六条 控制目标；建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。 　　 二、计划与措施 　　 第七条 工作计划 　　 （一）建立健全医疗质量管理体系 　　 医疗质量控制系统人员组成分为医院医疗质量管理委员会、医务科及质控办、科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系。 　　1、医院医疗质量管理委员会 　　 医院医疗质量管理委员会由院领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。其职责如下： （1）负责医院人力资源财务管理、医院管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、信息管理、后勤保障、医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。 　　 （2）负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。 　　 （3）系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各科室认真执行。 　　 （4）监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。 （5）制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。 （6）及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。 （7）医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会， 听取质控办、医务科、护理部等职能部门关于医疗质量情况汇报，研究决定加强质量管理措施，对存在问题提出改进意见和要求。 　2、医疗质量控制办公室 　　 医疗质量控制办公室作为常设的办事机构，其职责如下： 　　 （1）在院长、主管院长的领导下负责制定我院医疗质量监控工作计划和工作制度。 　　 （2）建立质量监控的指标体系、管理内容和评价方法。 　　 （3）完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。 　　 （4）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 　　 （5）收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及负责人并提出整改意见。 　　 （6）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （7）将检查结果汇总后纳入分配方案并与奖惩挂钩。 （8）定期编辑医疗质量管理简报。 　　 3、科室医疗质量控制小组 　　 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长。科室质控小组由科室主任、护士长、质控员组成。职责如下： 　　 （1）主要负责制定科室医疗质量管理与持续改进方案，包括医疗质量自查方案。 　 （２）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 　　 （３）完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。 　　 （４）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 　　 （5）科室质控员职责：每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，在每月的15日前完成科室质控自查报告，以及科室整改措施一起以书面形式上报质控办。 　 （二）完善医疗质量管理内容 1、基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务、制度建设、环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息等方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 财务科质量管理