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中小学生视力矫正需求调查问卷 篇一：关于小学生近视情况的调查问卷 关于小学生近视现状调查问卷 各位同学，您们好！为了详细了解青少年近视的现状，我们小组设计了这份调查问卷，以便对小学生的近视现状进行反思，从而进一步了解并改善同学们的近视问题。本调查采取不记名的方式，我们承诺：获得的数据只用于调查研究，所有的答案不会公开，请您放心作答。调查将会耽误您宝贵的几分钟时间，请您谅解！请同学们根据自身的真实情况，认真并且如实回答下列问题，感谢您的支持与合作！ 注意事项： 所有问题都没有标准答案，也没有对与错。 请根据您的实际情况，将您的答案写在括号里. 性别： 年龄：年级： 1、你是否近视？（ ） A.是B.否 回答是的同学请继续作答2--19题 回答否的同学请继续作答20--31题 2、你们班级中有多少近视的同学？（ ） A.没有 B.10个以下 C.10--20个 D.一半以上 3、你现在近视的度数是多少？（ ） A.100度以下 B.100--200度C.200--300度 D.300--400度E.400度以上 3、你的眼睛度数是否越来越高？ （ ） A.不是 B.是 4、你是从什么时候开始近视？（ ） A.上小学以前B.小学低年级C.小学中年级 D.小学高年级 5、你现在平均每天做多长时间的作业？（ ） A.半小时以内 B.半小时--1小时 C.1小时—2小时 D.2小时以上 6、你现在平均每天看电视的时间大概是多久？（ ） A.半小时以内 B.半小时--1小时 C.1小时—2小时 D.2小时以上 7、你现在有玩手机、电脑等电子产品的习惯吗？（ ） A.没有 B. 偶尔 C.经常 8、你现在平均每天上网、玩电子游戏的时间大概是多久？（ ） A.半小时以内 B.半小时--1小时 C.1小时—2小时 D.2小时以上 9、你现在有躺在床上看书的情况吗？（ ） A.没有 B.偶尔 C.经常 10、你现在有走路、乘车看书的情况吗？（ ） A.没有 B.偶尔 C.经常 11、你现在是否注意读写光线？（ ） A.从不注意 B.偶尔注意 C.经常注意 12、你现在看书、写字的姿势是不是正确？（ ） A.不正确B.有时正确C.基本正确 D.正确E.完全正确 13、你现在每天有坚持做眼保健操吗？（ ） A.没有 B.偶尔C.经常 14、你是如何近视的？（可多选）（ ） A.疾病、遗传 B.上网、看电视过长 C.学习时间过长 D.不注意用眼卫生E.看书做作业姿势不正确F.其他 15、你觉得佩戴眼镜对生活有影响吗？（ ） A.没有影响B.有一点影响C.有影响D.很有影响 E.其他 16、你觉得近视会影响上课，进而影响学习吗？（ ） A.没有影响B.有一点影响C.有影响D.很有影响 E.其他 17、你觉得近视会让你苦恼吗？（ ） A.根本不会B.有时候会 C.会 D.很苦恼 E.其他 18、对预防近视的知识你了解吗？ （ ） A.不了解 B.了解一点 C.了解 D.很了解 E.其他 19、你认为如何才能保护视力或预防近视？（可多选）（ ） A.做眼保健操 B.定期视力检查 C.注意不要过度用眼 D.合理饮食、睡眠充足E.其他 ——————————————————————————————————- 20、你们班级中有多少近视的同学？（ ） A.没有 B.10个以下 C.10--20个 D.一半以上 21、你平均每天做多长时间的作业？（ ） A.半小时以内 B.半小时--1小时 C.1小时—2小时 D.2小时以上 22、你平均每天看电视的时间大概是多久？（ ） A.半小时以内 B.半小时--1小时 C.1小时—2小时 D.2小时以上 23、你有玩手机、电脑等电子产品的习惯吗？（ ） A.没有 B. 偶尔 C.经常 24、你平均每天上网、玩电子游戏的时间大概是多久？（ ） A.1小时以内B.1—2小时C.2小时以上 25、你有躺在床上看书的情况吗？（ ） A.没有 B. 偶尔 C.经常 26、你有走路、乘车看书的情况吗？（ ） A.没有 B.偶尔 C.经常 27、你是否注意读写光线？（ ） A.从不注意 B.偶尔注意 C.经常注意 28、你看书、写字的姿势是不是正确？（ ） A.不正确B.有时正确C.基本正确 D.正确E.完全正确 29、你每天有坚持做眼保健操吗？（ ） A.没有 B.偶尔 C.经常 30、你对预防近视的知识你了解吗？（ ） A.不了解 B.了解一点