2015版病历书写规范详细分解.ppt

安徽省最新版病 历 书 写 规 范 主编 费勤福 病历作为临床医学文书，客观记录了患者疾病发生、发展和转归，反应了医疗行为的全过程，是医疗、教学、科研的第一手资料，更是行业管理中综合评价医疗技术、医疗质量和医院管理水平的依据。 随着社会和经济的发展，病历不仅是为医疗事故鉴定、医疗纠纷争议等提供客观的医疗行为事实和法律书证，保护医患双方合法权益的重要文档，还是符合法学、社会学的要求，成为劳动就业、医疗保险等提供人群基本健康凭证之一。 病历的定义 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 高质量的病历作为医疗机构和医务人员的医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，在涉及医疗争议时，又成为判定法律责任、维护医患双方合法权益的重要依据。 病历质量管理已成为医院管理的重要内容之一。 病历作为临床医疗文书，客观真实地记录 着患者疾病的发生、发展和转归，反映了医疗机构医疗行为的全过程与质量，病历书写既是临床医务人员从业必须掌握的基本功，更是医疗机构依法执业、规范管理不可忽视的重要环节。 为进一步规范医务人员的病历书写，提高医疗机构的病历管理水平，切实做好卫生部《病历书写基本规范》文件的贯彻落实，安徽省卫计委结合临床工作实际，在安徽省原有的《病历书写规范》修订版的基础上进行修订，重新编写了安徽省《病历书写规范》，作为医务人员病历书写