急性肺血栓栓塞的救治课件.pptVIP

住院PTE患者国内资料 邹治鹏 何建国 28年阜外医院肺动脉血栓栓塞症住院患者诊治回顾调查分析 （1974-2002年 442例） 蔡柏蔷等;半个世纪北京协和医院基础病因的变迁 (1949-2000年 239例) 梁瑛.等住院肺栓塞症患者15年北京安贞医院诊治情况变迁 （1985-1999年 149例） 实践证明PTE是可以治疗的大部分是可以治愈的 目前有资料表明经治疗的PTE比未经治疗的患者病死率低5-6倍。 如果诊治及时，方法正确，92%以上的病人可以生存或治愈。 但美国每年仍有5-10万死于预后原属良好的PE病。 如何提高抢救成功率 ? 及时正确诊断是抢救成功的关键 ? 合理选用治疗方法、药物、是成功 的保证 ? 规范化 ? 个体化 ? 规范化进程 大量临床试验（RCT）奠定了规范化基础 国外： FDA、 NHLBI、EUR 、ACCP、 国内：指南相继问世 ——抗凝、溶栓、介入、手术—— ——不断完善、不断成熟过程 腔静脉滤器置入术 目的:预防DVT栓子脱落导致PTE的措施. 指证: 近端肢体DVT伴有抗凝治疗有禁忌 或抗凝有明显出血合并症者. 充分抗凝,仍有静脉血栓增大或栓塞发生; 肺动脉血栓内膜切除术前 评价:可减少肢体近端DVT栓子脱落导致PTE的发生.但滤器对PTE的预防作用被DVT的增加而掩盖;对患者的死亡率也无有益影响;加之滤器并发症,目前保守了对滤器的安装。 手术取栓 方法：体外循环下肺动脉血栓内膜切除术。 适应证：急性肺动脉栓塞，巨大血栓位于主肺动脉或骑跨，在药物难以维持呼吸及血流动力学稳定，甚至出现心源性休克或心脏骤停时; 当超声心动图发现右心房或右心室内有血栓时;内科治疗失败或无溶栓条件，动脉造影确诊肺动脉主干及主要分枝巨大栓塞,有严重血流动力学改变的濒危病人; 疗效评估：解决绝症办法之一，手术取栓病死率高，应严格根据本单位条件把握手术适应证。 急性PTE的初始治疗（ACCP） 不推荐大多数患者肺动脉血栓切除术（1C） 建议临床医生不要使用经导管的局部溶栓治疗（1C） 不推荐大多数患者用机械性治疗方法（1C） 对于存在抗凝治疗禁忌症或并发症者及充分抗凝仍血栓复发者，建议腔静脉滤器置入. 溶栓抗凝规范化治疗 （60年代-90年代中期） ? 溶栓、抗凝药物的研发 ? 溶栓适应证、禁忌证的论证 ? 溶栓药物、剂量、方法与方案研究 ? 抗凝药物临床使用方法的改进 ? 抗凝药物疗程探讨 ? 溶栓抗凝药物的研发 纤溶酶原激活剂研发 低分子肝素问世 选择性Xa因子抑制剂的合成 已上市的溶栓药物比较 治疗VTE常用抗凝药物 ——间接凝血酶抑制剂 肝素与低分子肝素 ——维生素K拮抗剂 双香豆素类（华法林） ——凝血酶抑制剂 重组水蛭素 ——因子Xa抑制剂 Fondaparinux戊糖 ? 溶栓抗凝疗效的研究 一. 溶栓加抗凝与单纯抗凝 二.不同药物、不同治疗方法 的比较研究 三. 溶栓适应症的研究 ? 溶栓适应症的研究 √ 大面积肺栓塞有休克和（或）低血压的患者。 大多数禁忌证对大面积APE患者只是相对的. ? 对血压正常、右心室功能不全的次大面积肺 栓塞患者是否应行溶栓治疗尚有争议。 ? 目前对无右心超负荷表现的小面积患者不主 张溶栓治疗。 ——Eur hear J 2000 试验与结论 ?肺血再灌注及右心功能改善快; ?病死率低、致残率低、复发率低; ?腔V系统内的血块消散彻底、远期 预后好 试验与结论 在PAIMSZ 2研究中 rt-PA/2h 溶栓组血管阻塞减少12%(2h)35%(24h)，虽然好于抗凝组，但7天后，两组血管阻塞减少的程度相似。因考虑到溶栓治疗可能带来的致死性出血，有学者认为对次大面积肺栓塞患者以抗凝治疗为妥。 急性PTE的初始治疗（ACCP） 非大块肺栓塞建议短期使用LMWH /UFH（1A）；至少5天，推荐 LMWH 优于UFH （1A） 临床怀疑者:等待检查