2015科室质控小组活动内容及要求.docVIP

科室质控小组活动内容及要求 （一）活动的时限：科室质控小组除对科室的质量与安全日常管理外，定期召开质量与安全管理活动讨论至少1次/月。 （二）活动的形式：运用PDCA方法持续改进质量管理工作， 采取现场评估、暗访、抽查追踪、访视病人、查阅病历等方式开展活动。 （三）活动的主要内容： 1、质量与安全监测指标（日常工作量指标、住院患者相关指标、单病种质量指标、合理使用抗菌药物监测指标、医院感染监测指标、各医技科室专科质量指标等）； 2、核心制度执行情况（医疗、护理核心制度）； 3、患者安全目标管理； 4、病案质量管理； 5、合理用药、合理用血、合理检查； 6、临床路径及单病种管理； 7、医疗安全（不良）事件管理； 8、医院感染管理； 9、急危重患者的管理、围手术期患者管理、住院超过30天患者的管理、大额医疗费用患者的管理等。 （四）活动记录及报告要求： 1、各临床医技科室的质量与安全管理小组活动，必须严格按照《二级综合医院评审标准（2011年版）》中有关本科室的各项评价标准要求，认真组织开展实施。 2、科室质控小组活动讨论的时间必须提前一天报告质管办以便督导或参与。 3、质控活动讨论记录格式及字体、字号排版严格按照 4 要求统一排版（具体要求详见附件） 附件1 科室需要准备的质控活动资料 一、科室年度质量与安全管理工作计划和总结工作计划：主要包括讨论活动安排、员工质量与安全教育培训、讨论内容的具体分工、本科室质控目标 年度总结：质控活动完成情况，医疗质量与安全改善情况及指标完成情况，仍存在的质量与安全问题等。 二、科室质量与安全管理小组组织 包括：组长、成员、联络员 三、科室质量与安全管理小组工作制度及职责、联络员职责 四、科室质量与安全管理讨论活动记录（要求在每月15号之前完成） 字体排版要求 第一、二、三项： 标题：黑体二号加粗 正文主体：仿宋三号 段落行间距1.5倍行距 第四项： 标题黑体小二加粗 正文主体仿宋小四号 段落行间距1.5倍行距 附件2 质量与安全管理活动讨论记录模板 XX县人民医院XX科室 质量与安全管理活动讨论记录 讨论时间： 讨论地点： 主持人：（组长） 参加人员： （要求参会人员手写签名） 讨论内容： 一、上月质控整改情况反馈 （整改无效者应分析原因） 二、上月各项质量与安全监测情况及存在的问题和原因分析 （此项为讨论重点） 三、上月质量安全工作情况总结 项目 总结内容 核心制度 患者安全 病历质量 合理检查、合理用药、合理用血 临床路径及单病种 医院感染 重点病人、关键环节 院部或职能部门督查质量情况 其他 四、整改措施