电梯监督检验申请报验确认单.doc-上海市特种设备监督检验技.docVIP

上海市特种设备监督检验技术研究院 电梯监督检验申请报验确认单 No: 报验人 确认 使用单位名称　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 　　　　　 设备地址　　　 　区　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　 联系人　 电话　　　　　　 检验种类：□新装 □改造 □大修 □移装 应急救援电话（固话） 盖章（或签字） （防爆电梯填写）防爆区域等级 区　　　 燃爆物质 　　 施工单位名称　　　　　　　　　　 资质证号 TS　　　 联系人　　　　 电话　　　　 制造单位名称　　　　　　　　　　 是否防爆： □是 □否 设备注册代码（改造、大修适用）　　　　　　　　　　　　 　　 维保单位名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 资质证号 TS 　　　 联系人　　　　 电话　　　　 　　　 缴款单位全称　　　　　　　　　　　　 地址　　　　　　　　　　 　　　 帐号　　　　　　　　　　　　　　　 　 联系人　　　　　 电话　　　 　　 开户银行　　　　　　　　　　　　　 　缴款方式：□现金 □转帐 电梯概况 共 台 电梯类型 台数 型号 规格 有机房电梯 kg m/s 无机房电梯 kg m/s 防爆电梯 kg m/s 1．报验人承诺所提供的信息、数据、资料均真实有效。报验人签字即视为认可业务安排及收费金额。 2．报验人已收到《行风建设告知书》，并阅读、知悉其内容。 报验人签字　　　　　　　　电话　　　　　　　　　　日期　　 　年　 　月　 　日 检验 机构 确认 发票种类：□非税收入一般缴款书 □税控发票　 总金额　　　 元 商定检验日期　 　 受理人员　　　　　 日期　　　 年　　 月　　 日 发票号码　　　 　 财务人员签字　 日期　　　 年　 　月　 　日 检验现场确认：本次共检验 台，其中整改 台，不合格 台，检验员签字 备注 1．电梯的层数是指从最底层站至最顶层站的层数。 2．电梯检验收费标准“沪价涉（92）第177号”。 1．本申请报验确认单一式二份，报验单位和检验检测机构各执一份。 2．检验检测机构通讯资料： 联系地址：上海市金沙江路915号 邮政编码：200062 联系电话 传真号码质量监督电话上海市特种设备监督检验技术研究院 电梯监督检验申请报验确认单 （设备清单） 使用单位名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　 序号 设备注册代码（改造、大修适用） 设备名称 产地　　　　　 是否防爆 层站数 台数 单价 检验费金额 　1　 　　　　　　　 　　　 　　　　　 □国产 □进口 □是 □否 　　　 　　　 　　　 　 　　　 　2　 　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 □国产 □进口 □是 □否 　　　 　　　 　　　 　 　　　 　3　 　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 □国产 □进口 □是 □否 　　　 　　　 　　　 　 　　　 　4