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陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 04一B1013 施工质量验收技术资料通用表 原材料、配件、设备测试复验委托单 陕ZTY一0013 工程名称 委托单位 变更为（建设单位） 施工单位 送件名称 代表批量 工程使用部位 送样数量 生产厂家 供销部门 委 托 试 验 项 目 及 内 容 （ 公章） 年 月 日 委托日期 年 月 日 要求提供报告日期 年 月 日 签 字 取样人： 年 月 日 送检人： 年 月 日 取送样见证人： 年 月 日 试验单位存档号 说明： 本表由委托单位填制。 抽样按有关规定进行，委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性有法定责任。 试验报告按现行国家、行业标准检测试验、若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。 试验结果即代表批量，并对试验数据及结论负有法定责任。 报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。 经试验不合格者应及时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台帐，以备查考 5-3.13 陕西省建设工程质量安全监督总站编印.P. 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 04一B1013 施工质量验收技术资料通用表 原材料、配件、设备测试复验委托单 陕ZTY一0013 工程名称 建设单位 委托单位 送件名称 河砂 、白灰膏、水泥 代表批量 m3 工程使用部位 主体 送样数量 ?? 生产厂家 供销部门 委 托 试 验 项 目 及 内 容 M5.0混合砂浆配合比 P.C 32.5R水泥 批号A-199# 出厂日期2009年7月23日 麟游县九成宫水泥厂 粗砂 渭河砂石厂 白灰膏 姚家沟白灰厂 （公章） 2009 年8月26日 委托日期 09年8月26日 要求提供报告日期 年 月 日 签 字 取样人： 年 月 日 送检人： 年 月 日 取送样见证人： 年 月 日 试验单位存档号 090011A003 说明： 1、本表由委托单位填制。 2、抽样按有关规定进行，委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性有法定责任。 3、试验报告按现行国家、行业标准检测试验、若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。 4、试验结果即代表批量，并对试验数据及结论负有法定责任。 5、报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。 6、经试验不合格者应及时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台帐，以备查考。 5-3.13 陕西省建设工程质量安全监督总站编印.P. 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 04一B1013 施工质量验收技术资料通用表 原材料、配件、设备测试复验委托单 陕ZTY一0013 工程名称 麟游县崔木镇文化站综合楼 建设单位 麟游县崔木镇政府 委托单位 关中建司五分司第十项目部 送件名称 素土 白灰 代表批量 80m3 工程使用部位 3：7灰土基础回填 送样数量 各40?? 生产厂家 外购 供销部门 外购 委 托 试 验 项 目 及 内 容 最大干密度最优含水率 （公章） 2009 年6月4日 委托日期 09年6月4日 要求提供报告日期 年 月 日 签 字 取样人： 年 月 日 送检人： 年 月 日 取送样见证人： 年 月 日 试验单位存档号 09-081H