2012年甲复审自评细则1.docVIP

2012年二甲复审自评细则 评审标准 评审要点 检查结果 改进意见 把维护人民群众健康权益放在第一位 1．医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 　 　 2．有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 　 　 3．参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料 （1）扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目 （2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）（4）其他项目。 　 　 1．2．2 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。 1．2．2 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。 1．具备临床住院医师培训基地的资质。 　 　 2．有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。 　 　 3．课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。 　 　 4．严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。 　 　 1．2．3．1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 1．根据卫生部《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《临床路径管理指导原则（试行）》和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。 　 　 2．根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。 　 　 3．医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 　 　 4．根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。 　 　 提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。 1．对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。 　 　 2．对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。 　 　 3．有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。 　 　 按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。 1．有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。 　 　 2．有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。 　 　 控制公立医院特需服务规模。 1．有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。 　 　 2．特需服务规模占全院服务规模≤10%。 　 　 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。 　 　 2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。 　 　 3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3 个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。 　 　 4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 　 　 2 承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。 1．对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。 　 　 2．有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划，并组织实施。 　 　 3．有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规定。 　 　 4．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。 　 　 3 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 1．有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。 　 　 2．有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。 　 　 3．对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。 　 　 4．对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。 　 　 5．有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。 　 　 6．有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相