20160517_附件1：病历书写案例doc.docVIP

名:何** 病区:**病区 床位:28 住院号 入 院 记 录 姓 名：:何 ** 性 别：男 年 龄：71岁 出 生 地：临海市 职 业：农民 民 族：汉族 婚 姻：已婚 记录时间：2016-4-27 15:38 入院时间2016-04-27 14：30 病史陈述者：患者本人 主 诉：反复咳嗽、咳痰、气促5年，加重5天 现病史：患者于5年前无明显诱因下在家出现咳嗽、咳痰、气促，咳嗽呈阵发性，不剧，以晨起为明显，无夜间加重，每次咳2-3声，咳出少许白色粘痰，每日咳5-6口，同时伴有胸闷、气促感，体力活动不受限，休息可缓解，无畏寒、发热，无胸痛及心悸，无颜面及下肢浮肿，无夜间阵发性呼吸困难发作。病后曾在临海市现代医院就诊，诊断为“支气管炎”，给予抗炎、化痰、止咳等治疗（具体药物不详）后症状好转，胸闷、气促能缓解。此后每遇受凉、感冒或劳累后上述症状仍反复发作，每年冬春寒冷季节尤为好发，且逐年加重，有时咳嗽、咳痰持续3月以上，胸闷、气促加重，日常体力活动逐渐受限，夜间能平卧。期间曾在当地多家医院多次就诊，诊断为“肺气肿”，给予抗炎、平喘等（具体药物不详）不规则治疗。症状能暂时缓解，无双下肢浮肿。5天前受凉后咳嗽、咳痰、气促加重，咳嗽剧烈，咳出较多黄痰，胸闷、气促较前加重，体力活动如快步登楼后气促明显，伴头晕，休息后可缓解，伴头晕，夜间能平卧i，病来无发热，无头痛，无恶心呕吐，无胸痛心悸，无双下肢浮肿、少尿、夜间阵发性呼吸困难、无头痛、无意识障碍、大小便失禁。本次病后至临海市现代医院就治，查胸片提示“肺气肿”（具体不详），诊断为“慢性阻塞性肺病急性加重”，给予“磺苄西林钠针、左氧氟沙星针、氨溴索注射液”等抗感染、化痰等治疗2天，症状好转不明显。为求进一步诊治，今拟“慢性阻塞性肺病急性加重”收住我科。 自发病来，神智清，精神状态好，食欲较好，睡眠较好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。 患者患有“高血压病”5年，规律服用降压药物（具体不详），平素血压控制可。 既往史：否认“肝炎”、“结核”、“疟疾”病史，否认“心脏病”史，否认“糖尿病”、“脑血管疾病”、“肾病”史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于临海市，小学，农民，本地，否认疫区、疫情、疫水接触史，否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，否认化学性物质、粉尘、放射性物质、有毒物质接触史，否认吸毒史，有吸烟史50余年，约2包/天，未戒烟，有饮酒史50年，约半斤烧酒/天，否认药物嗜好史，否认冶游史。 婚育史：23岁结婚，配偶体健，育有1子3女体健，家庭关系和睦。 家族史：父亲、母亲已故，独生子女，否认家族性遗传病、精神病、传染病或类似病史。 体 格 检 查 T 36.5℃，P 85次／分，R 19次／分，Bp 124／80mmHg 一般情况：意识清楚，自主体位，慢性病容，体重85.0kg，身高未查，查体合作。 皮肤黏膜：皮肤黏膜无发绀，无水肿，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕。 浅表淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部及其器官：头颅无畸形，听力粗测良好，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，瞳孔双侧等大同圆，对光反射灵敏，鼻通气畅，副鼻窦无压痛，乳突无压痛，口腔粘膜无充血、糜烂、溃疡，扁桃体无肿大。 颈部：颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。 胸部：桶装胸，肋间隙增宽，乳房双向对称、未及肿块。 肺脏：呼吸运动两侧对称，叩诊过清音，双肺呼吸音低，无干湿罗音。 心脏：心率85次/分，律齐，心音有力，未闻及病理性杂音。 血管：周围血管征：阴性。 腹部：腹平坦，对称，无胃肠型及蠕动波，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块，肝脾肾未触及，肾区无叩击痛，肠鸣音3次/分,移动性浊音阴性。 外生殖器：外生殖器未测。 肛门、直肠：肛门及直肠无疤痕及溃疡，无痔核。 脊柱四肢：脊柱正常生理弯曲,无畸形，运动正常，四肢无畸形，活动自如，关节活动无异常，下肢无水肿。 神经系统：肌张力不增高或降低，四肢肌力Ⅴ级，双侧膝腱反射++，双侧Babinski征阴性。 其他：无殊。 专 科 检 查 一般情况：发绀无，鼻翼扇动无，端坐呼吸无，气管居中，浅表颈静脉无怒张，肝颈静脉返流征阴性，皮疹结节无，皮下气肿无，浮肿无，皮下瘀点无、瘀斑无、杵状指（趾）无； 胸部：胸廓桶状胸，局部无殊，胸壁浅表静脉无曲张，脊柱无畸形，呼吸动度对称，胸壁压痛无，肋间隙增宽； 肺部 视诊：腹式，呼吸为主，呼吸频率19次/分，节律浅快，呼吸运动对称，呼吸困难呼